FORMULAIRE D'ADHÉSION / RENOUVELEMENTAPJQ_logo_c

Renseignements sur les parents

Numéro de membre 2017-2018 s’il y a lieu    __________  Merci de votre fidélité

Maman

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Courriel :

Papa

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Courriel :

Adresse

Rue :

App. :

Ville :

Code postal :

Province :

Cotisation annuelle - APJQ 2018-2019

Année complète (octobre à septembre)

Demi-année (avril et plus à septembre)

2018-10-01 au 2019-09-30

2019-04-01 et plus au 2019-09-30

Cotisation (carte de membre) + Journal

35.00 $

Cotisation (carte de membre) + Journal

20.00 $

Carte de membre supplémentaire

5.00 $

Carte de membre supplémentaire

5.00 $

Je désire m’impliquer au conseil d’administration ou organiser une activité

Électrostatique pour la voiture (15 cm)

Gratuité nouveau membre 2018-2019

Quantité

1 x gratuit

Jumeaux à bord

Quantité :

 X 5.00 $ =

Jumelles à bord

Quantité :

X 5.00 $ =

Triplés à bord

Quantité :

X 5.00 $ =

vinyle_jumeauxvinyle_jumellesvinyle_triples

Grossesse en cours (si applicable)

Grossesse :           Simple             Jumeaux             Triplés             Quadruplés             Quintuplés

Date prévue de l’accouchement (AAAA-MM-JJ) :

** SVP nous retourner le formulaire avec les informations sur les enfants après leur naissance. **

Informations sur les enfants

Nom

Prénom

(J) Jumeau
(
T) Triplé
(
Q) Quadruplé
(
F) Frère
(
S) Soeur

(M) Masculin
(
F) Féminin

Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)




** Vous trouverez les statuts et règlements de l'APJQ sur notre site internet à l'adresse : www.apjq.net **

** Nous nous réservons le droit d'utiliser des photos prises durant nos activités pour le journal et le site web. **

Ci-joint un chèque ou mandat-poste fait à l'ordre de : A.P.J.Q. au montant de _________ $ pour défrayer ma cotisation annuelle        ou cotisation demi-année  

et, si désiré, l'autocollant en vinyle

_________________________________________                                         __________________________

Signature                                                                        Date (AAAA-MM-JJ)


Pour payer par AccèsD, veuillez communiquer avec nous pour la procédure. Il n’y a aucun changement dans les données pour le transfert bancaire par rapport à l’an dernier.
accès D

APJQ, Casier postal 8639, Succ. Sainte-Foy, Québec, QC, G1V 4N6                418-210-3698  /  info@apjq.net