Sragen,   ………….      

                                                                        Kepada Yth. :

Lampiran        : ………….. lembar                                        BUPATI …………..        

Perihal                : Permohonan Usul Penetapan                                di-                

                  NI PPPK Kabupaten  …….                                       …………..

                  Tahun 2019  

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar)        : ………………….

Tempat/ tanggal lahir        : ………………….

Alamat Lengkap        : Pondok RT. 11 RW. 05, Pelemgadung, Karangmalang, Sragen

Formasi yang dilamar        : Guru/Kesehatan/Penyuluh Pertanian (Pilih salah satu)

Formasi Jabatan        : Guru

Pendidikan                : S1 PGSD

Lokasi Formasi        : ………………

No. HP/Telp                : …………………

Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sragen Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Pas Foto terbaru 4x6 sebanyak 3 lembar
2. Fotokopi  Ijazah dan Transkrip Nilai
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019)
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya.
8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
9. Surat keterangan perbedaan data (jika ada)

Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Sragen Tahun 2019 Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                                                                                                                Hormat saya

                                                        ……………………….