В  администрацию Октябрьского сельского поселения

        ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия разрешения на производство земляных работ

Наименование заявителя: _________________________________________________________

(для физического лица – ФИО; для юридического лица – наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице _________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________________

Сведения о заявителе:

Адрес/Местонахождение: ___________________________________________

Контактный телефон/факс: __________________; ИНН: __________________

В связи с _____________________________________________________, прошу продлить срок действия

(указать причину)

разрешения на производство земляных работ № ______ от «__» ___ 20_г.

до «_____» ________ 20__ г.

Утвержденные сроки проведения работ по разрешению:

 с «__» ______ 20 __ г. по «__» ______ 20 __ г.

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _______________________________

                 (дата)                                          (подпись)                                               (расшифровка подписи заявителя)

Приложение:

Результат оказания муниципальной услуги прошу

__________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _________________________

                 (дата)                                      (подпись)                                       (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

«___» __________ 20 __ г.  Вх. №____________                           

Документы принял ________________________________________________________________

                   (ФИО, должность)      

 «___» __________ 20 __ г.   __________             _________________________________________

               (дата)                                       (подпись)                                                      (расшифровка подписи)