Доверенность

на получение пенсии

Я, _______________ (ФИО), паспорт серии ___, № _________, выдан __________, проживающий по адресу:  _______________ доверяю _______________ (ФИО), паспорт серии ___, № _________, выдан __________, проживающему по адресу:  _______________ получить ___________________ (наименование учреждения где выдается пенсия), причитающуюся мне пенсию за ______________ (указать период), расписаться  за меня и совершить все действия, связанные с выполнением этого поручения.

Дата       Подпись

Подпись  доверителя удостоверяю.

Дата    Подпись уполномоченного листа     Печать