PROPOSAL

BANTUAN SOSIAL TIDAK TERENCANA

DESA ............

KECAMATAN ...............

KABUPATEN MAGELANG

TAHUN 2022

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                : ..........................................................

Umur                : ..........................................................

Alamat                : ..........................................................

                            ..........................................................

Pekerjaan                : ..........................................................

Nomor HP                : ..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang.

Permohonan ini saya ajukan karena : saya sendiri / anak /isteri / suami /ayah / ibu / saya atas nama ........................ mengalami musibah, rumah kami mengalami kerusakan yang diakibatkan oleh bencana ............................ yang terjadi pada hari ............. tanggal ....... ....................... .......... pukul .... : ...... WIB. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan proposal bantuan sosial.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

1. Latar Belakang

Tidak ada satu orangpun yang menghendaki untuk mengalami hal yang tidak menyenangkan, namun kenyataannya tidak sedikit yang mengalami permasalahan tersebut, salah satunya kejadian yang kami alami.

Saya sendiri atas nama .......................... mengalami musibah yaitu rumah kami satu-satunya mengalami kerusakan ........... (sebutkan secara rinci bagian yang rusak) yang diakibatkan oleh bencana .............................

2. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan saya mengajukan bantuan sosial berupa uang ini adalah untuk mengurangi beban kami akibat bencana tersebut.

3. Domisili

Saya beralamat dan tinggal di Dusun ................ RT..... RW.....  Desa .............. Kecamatan ...............

4. Rencana Penggunaan Dana

Bantuan sosial berupa uang yang saya ajukan sebesar Rp. ...................... ( ....... ................................) yang akan saya gunakan untuk memperbaiki kerusakan rumah tersebut

5. Rencana Anggaran Biaya

(terlampir)

6. Lampiran

• Surat Keterangan dari Desa diketahui Kecamatan
• Foto copy KTP dan Kartu Keluarga nama dimohonkan (yang masih berlaku)
• Pakta Integritas
• Surat Pernyataan Tanggung Jawab
• Perhitungan perkiraan kerugian diketahui desa
• Rencana Anggaran Belanja diketahui desa
• Laporan Kejadian Bencana dari desa
• Foto-foto kejadian bencana.

Demikian proposal ini saya sampaikan, besar harapan saya, Bapak berkenan untuk mengabulkan permohonan bantuan sosial berupa uang ini.

...................., ...... ................. .......

Pemohon

.....................

Contoh Surat Keterangan Desa

KOP PEMERINTAH DESA

SURAT KETERANGAN

Nomor : .....................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : .....................................................

Jabatan                        : Kepala Desa

Alamat                        : .....................................................

                                  .....................................................

Menerangkan bahwa identitas dibawah ini:

Nama                                : .....................................................

Tempat tanggal lahir        : .....................................................

Alamat                        : .....................................................

                                  .....................................................

Adalah betul-betul warga desa kami dan yang bersangkutan pada hari ............ tanggal ....... ............... ......... mengalami kerusakan rumah yang diakibatkan oleh bencana ......................................, rumah tersebut adalah satu-satunya tempat tinggal warga kami tersebut sehingga dipandang perlu yang bersangkutan diberikan bantuan

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan guna mendukung permohonan bantuan sosial tidak terencana tahun ................

FOTO COPY KTP PENERIMA BANTUAN

Catatan:

Jika pemohon bansos berbentuk kelompok maka fotocopy KTP Ketua Panitia/Kelompok ikut dilampirkan

FOTO COPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 :

No. Identitas KTP                 :

Alamat                         :

Jabatan                        :

Bertindak untuk                :

dan atas nama         

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial ini;
3. akan menggunakan dana Bantuan Sosial sesuai dengan usulan proposal Bantuan Sosial dan Naskah Perjanjian Bantuan Sosial Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 25 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring Dan Evaluasi Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota Mungkid, .....................

Pemohon

......................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :  

Nama                                :

No. Identitas KTP                :

Alamat                        :

Jabatan                         :

Bertindak untuk                 :

dan atas nama    

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Bantuan Sosial telah menggunakan dana Bantuan Sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal Bantuan Sosial dan Naskah Perjanjian Bantuan Sosial Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 25 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pelaporan Dan Pertanggungjawaban Serta Monitoring Dan Evaluasi Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang dan  Peraturan  perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana Bantuan Sosial dimaksud.  

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.  

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.    

Kota Mungkid, .................................

Pemohon

.......................................

Contoh

PERKIRAAN KERUGIAN

KERUSAKAN  RUMAH AKIBAT BENCANA

Mengetahui

Kepala Desa ..................

..........................

Contoh

RENCANA ANGGARAN BELANJA

KEBUTUHAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK AKIBAT BENCANA

Pemohon

.......................

FOTO KONDISI RUMAH YANG DIMOHONKAN

Catatan:

Kalau memungkinkan foto diharapkan yang dapat menceritakan kondisi kejadian, pengambilan foto lokasi secara luas, foto dari luar rumah, foto dari dalam rumah