Мировому судье __________________________

                                  Истец: __________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                  адрес: __________________________________

                                  телефон: ___________, факс: ____________,

                                  адрес электронной почты: _______________.

                                  Представитель истца: ____________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: __________, факс: _____________,

                                  эл. почта: ______________________________

                                  Ответчик: _______________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                  адрес: __________________________________

                                  телефон: __________, факс: _____________,

                                  адрес электронной почты: _______________.

                                  Сумма иска: ______________________ рублей

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате средств на содержание нуждающегося

нетрудоспособного супруга

    "___"__________ ____ г.  брак  Истца  и  Ответчика  был расторгнут, что

подтверждается свидетельством N ________, выданным ________________________

_________________________________________________________________________.

    (наименование, адрес органа записи актов гражданского состояния)

"___"__________ ____ г. <1> Истец был признан нетрудоспособным, что подтверждается ______________________________________________.

Истец нуждается в выплате средств на его содержание в связи с утратой трудоспособности, что подтверждается ___________________________.

Согласно ст. 20 кодекса РФ спор о выплате средств на содержание нуждающегося нетрудоспособного супруга, рассматривается в судебном порядке независимо от расторжения брака в органах записи актов гражданского состояния.

Согласно абз. 4 п. 1 ст. 90 Семейного кодекса РФ нетрудоспособный нуждающийся бывший супруг, ставший нетрудоспособным до расторжения брака или в течение года с момента расторжения брака, имеет право требовать предоставления алиментов в судебном порядке от бывшего супруга, обладающего необходимыми для этого средствами.

Размер подлежащих выплате средств составляет: _________ (________________) рублей, что подтверждается ____________________________.

Ответчик обладает средствами, необходимыми для выплаты Истцу, что подтверждается ______________________________.

На основании изложенного и в соответствии со ст. 20, абз. 4 п. 1 ст. 90 Семейного кодекса РФ, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ

ПРОШУ:

Взыскать с Ответчика средства на содержание Истца - нетрудоспособного нуждающегося бывшего супруга в размере _________ (___________________) рублей.

Приложение:

1. Копия свидетельства о расторжении брака от "___"______ ____ г. N ____.

2. Документы, подтверждающие нетрудоспособность Истца.

3. Документы, подтверждающие нужду Истца.

4. Документы, подтверждающие состоятельность Ответчика.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов для Ответчика.

7. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).

8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

    Истец (представитель)

    ___________________

         (подпись)

--------------------------------

<1> Согласно абз. 4 п. 1 ст. 90 Семейного кодекса РФ нетрудоспособность должна быть утрачена до расторжения брака (или: в течение года с момента расторжения брака).