ZÁVÁZNÁ PŘIHLÁŠKA K DOCHÁZCE DO RODINNÉHO CENTRA HONZÍK

Soukromé jesle a školka

Pobočka Pankrác, Bartákova 3, Praha 4 tel. 725921909

Pobočka Prosek, Měšická 88, Praha 9 tel. 725891818

Pobočka Kamýk, Nechanická 306 , Praha 12 tel. 725921915

Pobočka Letňany, Beranových 65, Praha 9 tel. 725307890

www.centrumhonzik.cz, centrumhonzik@email.cz,

Dítě:

Jméno:………………………………………………………..Příjmení:…………………………………………………………….

Datum narození:………………………………………….Zdravotní pojišťovna:…………………………………………

Státní příslušnost: ……………………………………… Mateřský jazyk: …………………………………………………

Trvalé bydliště: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Typ docházky:………………………………………………………………………………………………………………………….

Školní rok:…………………………………………………….Pobočka:………………………………………………………….

Datum zahájení docházky:…........................................................................................................

Platba školného : ……………………hotově, bankovním převodem :…………………………………………….

Matka:

Jméno:………………………………………………………..Příjmení:…………………………………………………………….

Kontakt (telefon, email ):………………………………………………………………………………………………………..

Otec:

Jméno:……………………………………………………….Příjmení:……………………………………………………………..

Kontakt (telefon, email ):………………………………………………………………………………………………………..

Další osoby, které mohou vyzvedávat Vaše dítě: ( jméno a příjmení):

Budeme požadovat předložení OP nebo náhradního dokladu.

PROHLÁŠENÍ O ZDAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE A JINÁ SDĚLENÍ

Jméno a příjmení dítěte:………………………………………………………………………………………………………….

stručná charakteristika, 2. zdravotní stav, 3. alergie, 4. jiné sdělení,

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

K této přihlášce prosíme, přiložte kopii karty zdravotní pojišťovny a potvrzení o řádném očkování dítěte.

Součástí závazné přihlášky do Rodinného centra Honzík je Souhlas se zpracováním a evidencí osobních údajů.

Údaje jsou důvěrné podle zákona č.256/1992 Sb., o ochraně osobních údajů v informačních systémech, zákona č.106/1999 Sb., o osobním přístupu k in formacím a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů.

V Praze dne………………………………..

Podpis matky:………………………………………………………………

Podpis otce:………………………………………………………………….