ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

 En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

Je soussigné(e)

Mme / m : _____________________________________________________________

Née le:____________________________

Demeurant: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

Fait à ................................., le......../......../2020 (signature)