ДЕКЛАРАЦИЯ
юридического лица, индивидуального предпринимателя
об осуществляемой деятельности
Заявитель_______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)______________________________
ИНН_______________________________________
КПП_______________________________________
ОКВЭД____________________________________
Юридический адрес:_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Фактический адрес________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Сайт ____________________________________________________________________________________
В лице___________________________________________________________________________________
Заявляет, что осуществляет сбор одежды, бывшей в употреблении, (далее - одежды), текстиля, изделий из текстиля, а также текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства под наименованием (маркой, брендом)
_________________________________________________________________________________________
(указать наименование, которое Заявителем указывается на емкостях для сбора одежды)
I. Сведения о сборе одежды, текстиля, изделий из текстиля, а также текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства
№ п/п | Субъект РФ | Населенный пункт | Адрес | Место расположения (внутри/снаружи здания, этаж, наименование торговой точки и т.п.) | Объем ёмкости, м3 |
(укажите модели и количество автомобилей).
II. Сведения по использованию собранной одежды.
Категория одежды | Количество, т/год |
| |
| |
| |
|
III. Сведения по обработке собранной одежды, текстиля, изделий из текстиля, а также текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства.
Технологические операции | Технологическая документация, в соответствии с которой осуществляется технологическая операция |
__________________________________________________________________________________.
IV. Сведения по утилизации /обезвреживанию текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства (в т.ч. одежды) – для тех, кто ведёт эту деятельность на собственной площадке.
Полное наименование лица, осуществляющего утилизацию/обезвреживание отходов собранной одежды ________________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП)______________________________
ИНН_______________________________________
КПП_______________________________________
ОКВЭД____________________________________
Юридический адрес:_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности ________________________________________________________________________________________
Лицензируемые виды деятельности______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Производственная площадка:
Адрес производственной площадки______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Кадастровый номер объекта___________________________________________________________
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие права собственности или иного вещного права на производственные площади либо договора аренды на срок более 1 года ____________________________________________________________________________________
Расчетная величина мощности утилизации (обезвреживания) текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства _________________________________________________т/год.
Количество текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства, поступающих на производственную площадку _________________________________________________________т/год.
Процент утилизации поступивших текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства ______________________________________________________________________________%.
Процент обезвреживания поступивших текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства_______________________________________________________________________________%.
Наименование вида деятельности | ОКВЭД |
Наименование осуществляемой технологической операции | Наименование оборудования (тип, марка, модель) | Заводской/ инвентарный номер | Производственные характеристики оборудования, в т.ч. мощность переработке(обработке) отходов | Сведения о принадлежности оборудования лицу, осуществляющему утилизацию (обезвреживание) отходов (право собственности, договор аренды на срок более 1 года, иное) |
__________________________________________________________________________________.
Сведения об утилизируемых вторичных ресурсах (отходах) и получаемых сырье, продукции на производственной площадке:
Наименование вторичного ресурса (отхода) | Код ФККО вторичного ресурса (отхода) | Количество утилизированных вторичных ресурсах (отходов), т/год | Наименование получаемого сырья (продукции) | Код ОКПД2 сырья, продукции | Количество Получаемых сырья, продукции, т/год | Технологическая документация, в соответствии с которой осуществляется утилизация |
V. Распределение поступившей одежды по видам использования:
Категория одежды | Вид использования, т/год | |||||||
Розничная/оптовая продажа, | Продажа на экспорт | Передача нуждающимся | Утилизация собственными силами | Передача на утилизацию третьим лицам | Экспорт как вторичного ресурса | Обезвеживание | Иное (указать) | |
Заявитель выражает готовность предоставить документы, подтверждающие сведения, изложенные в настоящей декларации, и согласие на проведение верификации указанных сведений путем проведения выездной проверки.
Заявитель подтверждает, что указанные в настоящей декларации условия по сбору, обработке одежды, текстиля, изделий из текстиля, в том числе утративших потребительские свойства, утилизации/обезвреживанию текстиля и изделий из текстиля, утративших потребительские свойства, являются существенными, и в случае их изменения обязуется уведомить орган сертификации в течение 30 дней.
______________________ _______________________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)
___________________________________________
(дата и номер доверенности уполномоченного лица)
__________________________________________
(Дата подписания декларации)