Директору МАУДО г. Нижневартовска «ЦДТ»

А.Г. Ахметзяновой

______________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

Прошу принять моего ребенка (сведения о котором указаны ниже) на обучение

по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе «Рукотворный мир», начиная с модуля ________________________________________________________________,

__художественной_направленности,

педагог дополнительного образования Афонькина Наталья Ивановна

Сведение о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Документ, удостоверяющий личность обучающегося (серия, номер):
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Дополнительная информация касающаяся индивидуальных особенностей ребенка (наличие ограничений по здоровью, аллергических реакций), социального статуса семьи (многодетная, малообеспеченная семья):

Даю свое согласие:

на участие ребенка в интервью, фото и видео съемке, на редактирование и использование фото-видеозаписей в некоммерческих целях, включая печатную продукцию, размещение на официальном сайте МАУДО г. Нижневартовска «ЦДТ», портале системы образования города Нижневартовска в сети Интернет и других средствах;
на освоение программы моим ребенком с применением электронного обучения, дистанционных образовательных технологий в периоды ограничительных мероприятий, связанных с эпидемической ситуацией, неблагоприятными погодными условиями, другими форс-мажорными обстоятельствами, не позволяющими ребенку присутствовать на учебном занятии в месте его проведения.

Беру на себя ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка по дороге от места проживания до места проведения занятий ул. Ленина, дом 9 «а» и обратно.

С дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности МАУДО г. Нижневартовска «ЦДТ», с правами и обязанностями обучающихся (https://cdt.edu-nv.ru/svedeniya-ob-obrazovatelnoj-organizatsii-3) ознакомлен.

_____________/_________________/

подпись расшифровка

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___,

проживающий по адресу ___

паспорт_______ №__________, выданный ___ __________

являюсь родителем (законным представителем) ребенка ____

проживающего по адресу ____

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, а именно:

Фамилия, имя, отчество.
Сведение о паспорте (серия, номер, дата и место получения).
Место жительства.
Номер телефона.
Фамилия, имя, отчество ребенка.
Дата рождения ребенка.
Место жительства ребенка.
Номер телефона ребенка.
Сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.
Данных при анкетировании педагогом-психологом моего ребенка в рамках образовательного процесса.

муниципальному автономному учреждению дополнительного образования города Нижневартовска «Центр детского творчества», юридический адрес которого:628609, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Нижневартовск, ул. Ленина 9 «а», в целях организации обучения по выбранным образовательным программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

«___3__» __сентября___ 2022_ г. _____________/_________________/

подпись расшифровка

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Учет пожелания родителей

Директору МАУДО г. Нижневартовска «ЦДТ»

А.Г. Ахметзяновой

______________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

Я ________________________________________ являясь родителем (законным представителем)

_____________________________________________ выражаю свое согласие/несогласие (ФИО ребенка)

с расписанием занятий программы ___ «Рукотворный мир»___

(наименование программы)

в первой/второй половине дня (нужное подчеркнуть), занятия возможны в следующие дни недели (нужное обвести)

пн вт ср чт пт сб вс не важно

_____________/_________________/

подпись расшифровка