Приложение 3

 к административному регламенту

В администрацию Октябрьского сельского поселения

        ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче аварийного разрешения на производство земляных работ

Наименование заявителя: _________________________________________________________

(для физического лица – ФИО; для юридического лица – наименование ,должность и ФИО руководителя)

в лице _________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________________

Сведения о заявителе:

Адрес/Местонахождение: ____________________________________________

Контактный телефон/факс: __________________; ИНН: ____________________

Ответственный за производство работ

от заявителя

_________________________________________ (ФИО, должность, контактный телефон)

В связи с необходимостью производства аварийно-восстановительных работ (в том числе разрытия) на сетях техническо-инженерного обеспечения с целью устранения аварий, произошедших при их эксплуатации или проведении строительных, ремонтных и иных работ, прошу выдать аварийное разрешение на производство земляных работ с целью выполнения следующих работ: ______________________________________________________________________________________

(указать наименование вида работ, для производства которых необходимо производство земляных работ)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________________________

с протяженностью траншеи _________ метров, ширина траншеи ____ метров,  

Сроки проведения работ: с «___» ________ 20 __ г. по «___» ________ 20 __ г.

Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения.

Уведомлен о том, что несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за состояние благоустройства при проведении земляных работ и в случае неисполнения гарантийных обязательств обязуюсь возместить ущерб элементам благоустройства Октябрьского сельского поселения в соответствии с действующим законодательством. Об ответственности, предусмотренной Законом Ярославской области от 03.12.2007 № 100-з  «Об административных правонарушениях» за нарушение правил благоустройства территории Октябрьского сельского поселения предупрежден.

«___» __________ 20 __ г.   ______________                               _______________________________

                   (дата)                                    ( подпись)                                            (расшифровка подписи заявителя)

Приложение:

Результат оказания муниципальной услуги прошу

__________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _________________________

                 (дата)(подпись)        (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

«___» __________ 20 __ г.  Вх. №____________                           

Документы принял ________________________________________________________________

                   (ФИО, должность)      

 «___» __________ 20 __ г.   __________             _________________________________________

               (дата)                                       (подпись)                                                      (расшифровка подписи)