В ________________________ городской суд

_________________________)

 (Ф.И.О. мирового судьи)

от _______________________

(Ф.И.О., процессуальное

__________________________

положение по делу)

Дело N ___________________

Заявление об отводе судьи

В производстве ________________________________________________________

                              (наименование суда или Ф.И.О. мирового судьи

находится  _________  дело N _________,  возбужденное "___"__________ ____ г.

по статье ______  в отношении ________________________________________.

Считаю, что судья  _______________________________________________________

не может  участвовать в рассмотрении дела и подлежит

отводу, поскольку _________________________________________________________

 (указать обстоятельства, исключающие участие судьи в рассмотрении данного дела)

________________________________________________________________________.

На  основании  изложенного  и  в соответствии с действующим законодательством, заявляю отвод ________________________________________________________________.

                                                       (Ф.И.О. судьи)

    Приложение:

    1. ____________________________________________________________________

          (документы, подтверждающие обстоятельства, на которые ссылается

___________________________.

лицо, подающее ходатайство)

    ____________/_________________________/                  "___"__________ ____ г.

      (подпись)         (расшифровка подписи)