‹‹ تصريح بحادثة مدرسية ››
التلميذ(ة) المصاب(ة) | ||||||
المؤسسة: .................................... | الاسم والنسب: ............................................................................... | |||||
رقم التسجيل: ............................. | القسم: .................................................... | |||||
العنوان: ...................................................................................................... ............................................... | ||||||
المكلف(ة) بالحراسة: | ||||||
رقم التأجير: ................ | بصفته(ا): ............................. | السيد(ة): ................................................... | ||||
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم: | ||||||
بالمكان التالي: ...................................................................... | على الساعة: ................ | |||||
ظروف الحادث: ........................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. | ||||||
إمضاء المكلف(ة) بالحراسة: | ||||||
شهود الحادث: | ||||||
القسم: ................ | رقم التسجيل: ................ | 1- الاسم والنسب: .................................................... | ||||
شهادته: ..................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ | ||||||
الإمضاء: | ||||||
القسم: ................ | رقم التسجيل: ................ | 1- الاسم والنسب: .................................................... | ||||
شهادته: ..................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ | ||||||
الإمضاء: | ||||||
القسم: ................ | رقم التسجيل: ................ | 1- الاسم والنسب: .................................................... | ||||
شهادته: ..................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ | ||||||
الإمضاء: | ||||||
تقرير رئيس(ة) المؤسسة: ............................................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ............................................................................................................................... | ||||||
بتاريخ: ................ ................ | حرر في: ............. ................ ................... | |||||
إمضاء رئيس(ة) المؤسسة: | ||||||
يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة. | ||||||