Губернатору ______________________________

(наименование региона, ФИО)

От ______________________________

(ФИО полностью, адрес)

ЖАЛОБА

Обращаюсь с жалобой на _________ (указать наименование лица, чьи действия обжалуются).

Основанием обращения с жалобой явилось то, что _________ (указать основания подачи жалобы, когда и что произошло).

На основании изложенного,

Прошу:

1. Провести проверку по перечисленным мною нарушениям.
2. Привлечь виновных лиц к установленной ответственности.

 Перечень прилагаемых к жалобе документов:

1. Документы, подтверждающие доводы жалобы

Дата подачи жалобы "___"_________ ____ г.                                      Подпись _______