E.P. N° 12 “Bartolomé Mitre” – Jorge 447, Adrogué – Tel.: 4294-2211 – mail: escuelaelperejil@gmail.com

Declaración Jurada de Salud

Temperatura corporal: ………………. º.                                                  Fecha:…………………………………………….

Síntomas (marcar lo que corresponda):

Marcada pérdida de olfato de manera repentina: SI / NO                                           Tos: SI / NO

Marcada pérdida de gusto de manera repentina: SI / NO                                         Dolor de garganta: SI / NO

Dificultad respiratoria o falta de aire: SI / NO 

Cefalea: SI / NO                                      Mialgias: SI / NO                                   Diarreas / vómitos: SI / NO

Otras condiciones (marcar lo que corresponda):

En el hogar hay una persona que sea caso sospechoso o confirmado de Covid 19: SI / NO.

En el hogar hay alguna persona que viajó a zona de ASPO en los últimos 14 días: SI / NO.

Declaro que la/el estudiante………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. no tiene ninguna enfermedad crónica por la que requiera ser dispensado de la actividad presencial.

Debe tenerse presente que, en caso de temperatura corporal mayor a 37.5º o dos síntomas, o presencia de un caso sospechoso o confirmado Covid en el hogar o un miembro conviviente que haya viajado a zona de Aspo, el estudiante no podrá ingresar al establecimiento, ni al transporte escolar.

Firma y aclaración del responsable del alumno/a:……………………………………………………………D.N.I.: …………………………….………………

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E.P. N° 12 “Bartolomé Mitre” – Jorge 447, Adrogué – Tel.: 4294-2211 – mail: escuelaelperejil@gmail.com

Declaración Jurada de Salud

Temperatura corporal: ………………. º.                                                  Fecha:…………………………………………….

Síntomas (marcar lo que corresponda):

Marcada pérdida de olfato de manera repentina: SI / NO                                           Tos: SI / NO

Marcada pérdida de gusto de manera repentina: SI / NO                                         Dolor de garganta: SI / NO

Dificultad respiratoria o falta de aire: SI / NO 

Cefalea: SI / NO                                      Mialgias: SI / NO                                   Diarreas / vómitos: SI / NO

Otras condiciones (marcar lo que corresponda):

En el hogar hay una persona que sea caso sospechoso o confirmado de Covid 19: SI / NO.

En el hogar hay alguna persona que viajó a zona de ASPO en los últimos 14 días: SI / NO.

Declaro que la/el estudiante………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. no tiene ninguna enfermedad crónica por la que requiera ser dispensado de la actividad presencial.

Debe tenerse presente que, en caso de temperatura corporal mayor a 37.5º o dos síntomas, o presencia de un caso sospechoso o confirmado Covid en el hogar o un miembro conviviente que haya viajado a zona de Aspo, el estudiante no podrá ingresar al establecimiento, ni al transporte escolar.

Firma y aclaración del responsable del alumno/a:……………………………………………………………D.N.I.: …………………………….………………