Contoh Formulir IMB Online

Nomor

:

Kepada Yth.

Lampiran

:

Perihal

:

1 (satu) berkas

Kepala Unit PTSP Kecamatan

Permohonan serta Penyataan Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Izin Mendirikan Bangunan

..............................................

Di Jakarta,

Dengan hormat,

Yang betandatangan di bawah ini,

(Untuk Perorangan)

Nama Pemohon

:

..............................................................................................

Alamat

:

..............................................................................................

No. Telp/HP

:

...............................................................................................

Jenis Usaha

:

.............................................(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha/Koperasi/Yayasan

Nama Pemohon

:

............................................................................................

Alamat

:

...........................................................................................

No. Tlp/HP

:

...........................................................................................

Nama Perusahaan

:

...........................................................................................

Jabatan

:

...........................................................................................

Bidang Usaha

:

..........................................................................................

Jenis Usaha

:

...........................................................................................

Sub-Jenis Usaha

:

...........................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan dengan data sebagai berikut:

1.

Letak Lahan

:

..............................................RT/RW.................

2.

Jalan

:

...........................................................................

3.

Kelurahan

:

...........................................................................

4.

Kecamatan

:

...........................................................................

5.

Kota Administrasi

:

...........................................................................

6.

Luas lahan dimohon

:

..............m2........................................................

7.

Rencana Pemanfaatan

:

..........................................................................

8.

Jumlah Unit

:

...........................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai ddengan checklist persyarataan Izin Mendirikan Bangunan online.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telat kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanski sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Bersamaan dengan ini kami menyatakan bahwa tanah yang kami mohonkan tidak ada permasalahan dan tidak dalam sengketa kepemililkan dengan pihak manapun, baik sengketa terhadap subyek pemegang hal, maupun obyek hal, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada di atas tanah tersebut.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-sebanarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Ttd dan/atau cap

..............................

(Jabatan)

KOP PERUSAHAAN

Untuk Badan Usaha/Koperasi/Yayasan

Alamat......

No. Telp.....

Email.....

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:

Nama

:

...................................................................................

Alamat

:

..................................................................................

..................................................................................

...................................................................................

No. KTP/NIK

:

..................................................................................

Nama Badan Hukum

(bila badan hukum/yayasa

:

..................................................................................

Alamat Perusahaan

(bila badan hukum/yayasan)

:

..................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama

:

..................................................................................

Alamat

:

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

No. KTP/NIK

:

.................................................................................

Jabatan

:

..................................................................................

Untuk mengurus / menyelesaiakan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan / Non Perizinan di Dinas PM & PTSP / Unit Pelaksana PTSP Kota / Kabupaten / Unis Pelaksana PTSP Keluarah / Unit Pelaksana PTSP Kelurahan

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlaunya.

............,...........

Yang menerima Kuasa,

Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

Diatas material 6000

(........................................)

......................................

(Jabatan)