В ______________________________________

(наименование управления здравоохранения)

От _____________________________________

(ФИО полностью, адрес)

ЖАЛОБА

Обращаюсь с жалобой на _________ (указать полное наименование больницы,  действия работников которой обжалуются).

Основанием обращения с жалобой явилось то, что _________ (указать основания подачи жалобы, когда и что произошло).

На основании изложенного, руководствуясь Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации »,

Прошу:

1. Провести проверку по перечисленным мною нарушениям в отношении _________ (указать наименование больницы).
2. Обязать _________ (указать полное наименование больницы) устранить нарушения законодательства.

 Перечень прилагаемых к жалобе документов:

1. Документы, подтверждающие доводы жалобы

Дата подачи жалобы "___"_________ ____ г.                                      Подпись _______