SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI        :        SMPN 4 BOLIYOHUTO

ALAMAT INSTANSI        :        JALAN MARTIN LIPUTO, DESA DULOHUPA KEC.

                BOLIYOHUTO  KAB. GORONTALO

INSTANSI INDUK        :        PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

  1. DATA PEGAWAI
  1. NAMA LENGKAP        :        Dra. JAURAH M. UJAILI
  2. NIP        :        19670606 200701 2 031
  3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR        :        PAGUYAMAN , 06-06-1967
  4. JENIS KELAMIN        :        WANITA
  5. A G A M A        :        ISLAM
  6. STATUS KEPEGAWAIAN        :         PNS
  7. J A B A T A N        :        GURU PKn GURU MUDA
  8. PANGKAT/GOL. RUANG        :        PENATA, III/ C
  9. PADA INSTANSI        :        SMP NEGERI 4 BOLIYOHUTO
  10. MASA KERJA GOLONGAN        :        8  TAHUN 9 BULAN
  11. GAJI POKOK        :        Rp. 3.591.200
  12. ALAMAT/TEMPAT TINGGAL        :        JL. TRANS SULAWESI KEC. BOLIYOHUTO  KAB. GORONTALO
  1. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
  1. SUAMI / ISTERI

NO

NAMA SUAMI / ISTERI

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NIP/NIK

PEKERJAAN

TANGGAL PERKAWINAN

SUAMI / ISTRI KE

1.

SUUD MODJO

GORONTALO

23/01/1966

-

GURU

25/09/2016

1

  1. ANAK – ANAK

NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

STATUS  ANAK

DAPAT/ TIDAK

TUNJANGAN

SUDAH / BELUM

MASIH /TIDAK

SEKOLAH/KULIAH

KAWIN

BEKERJA

.

1

ADHAN ABDULLAH

GORONTALO

16/3/2000

L

ANAK KANDUNG

DAPAT

BELUM

BELUM

MASIH SEKOLAH

RAHMIYATI ABDULLAH

GORONTALO

30/1/2005

P

ANAK KANDUNG

DAPAT

BELUM

BELUM

MASIH SEKOLAH

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya telah terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

   Mengetahui                                                   Boliyohuto, 28 Januari 2021

    KEPALA SMPN 4 BOLIYOHUTO                                       PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

          Drs. DARWIS                                                  Dra. JAURAH M. UJAILI                 

                     Nip. 19660821 199307 1 001                                               Nip. 19670606 200701 2 031