В _____________________________
(наименование суда)
Истец: _________________________
(ФИО полностью, адрес)
Ответчик: ______________________
(ФИО полностью, адрес)
Цена иска: ______________________
(вся сумма из требований)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении ущерба от преступления

«___»_________ ____ г. ответчиком было совершенно преступление, в результате которого мне причинен материальный ущерб _________ (подробно указать, какие действия ответчика привели к возникновению ущерба).

Размер материального ущерба складывается из стоимости похищенного (или затрат на восстановление поврежденного) имущества, а именно _________ (привести перечень имущества, указать его стоимость или размер расходов на восстановление поврежденного имущества).

Общая стоимость ущерба, причиненного преступлением, составляет ____ руб., которые подлежат взысканию с ответчика, виновного в причинении ущерба.

Кроме того, виновными действиями ответчика причинен вред принадлежащим мне неимущественным правам _________ (перечислить личные неимущественные права истца, нарушенные ответчиком при совершении преступления), в результате чего я испытал физические и нравственные страдания _________ (указать физические и нравственные страдания, которые испытал истец).

Размер компенсации морального вреда оценивается мною в сумме ____ руб., которая подлежит взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 151, 1064 Гражданского кодекса РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения материального ущерба от преступления ____ руб.
2. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме ____ руб.

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

1. Копия искового заявления
2. Копия приговора суда (если состоялся и вступил в законную силу)
3. Документы, подтверждающие принадлежность похищенного (поврежденного) имущества истцу
4. Документы, подтверждающие размер подлежащего возмещению ущерба от преступления (стоимость похищенного или затраты на восстановление поврежденного имущества)
5. Расчет размера материального ущерба от преступления
6. Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий истца в результате преступления

Дата подачи заявления "___"_________ ____ г.                       Подпись истца: _______