Student Information Información del estudiante

First Name Nombre de pila

Last Name Apellido

Street Address (Street, City, State, Zip Code) Dirección postal (calle, ciudad, estado, código postal)

Birthdate Fecha de nacimiento

Gender género

Male           Female     Masculino   femenino

School

Escuela

Grade

grado

T-shirt Size

Talla de camiseta

XS   S   M   L   XL   XXL

My student is repeating their grade this year.

Mi estudiante está repitiendo grado este año.

Yes Si                  No No

My student is a NEW or RETURNING El Centro student.

Mi estudiante es un estudiante NUEVO o que REGRESA a El Centro.

New Nuevo               Returning Regresa

Hispanic/Latino:    

Hispano / Latino:

Yes Si                  No No

Are they in the ELL/ESL program at school?             Yes           No

¿Están en el programa ELL/ESL de la escuela?             Si             No

Student’s English abilities

habilidades de inglés del estudiante

None        Some         Fluent

Ninguno    Algo           fluido

Does the student have an IEP?

¿Tiene el estudiante un PEI?

Yes     No

Sí        No

My student is currently on the Free or Reduced Lunch Program at school.

Mi estudiante está actualmente en el Programa de Almuerzo Gratuito o Reducido de la escuela.

Yes     No

Si        No

Does your child have any allergies? If so, please list:

¿Su hijo tiene alguna alergia? Si es así, por favor, indíquela:

Does your child take any medication during program hours? El Centro cannot give medication.

¿Su hijo/a toma algún medicamento durante el horario del programa? El Centro no puede administrar medicamentos.

Any other medical conditions we should know?

¿Hay alguna otra condición médica que debamos conocer?

Parent/Guardian Information Información para padres/guardián

Name Nombre

Relationship to Student

Relación con el estudiante

Phone número de teléfono

Email correo electrónico

English abilities habilidades de inglés            None        Some         Fluent

                                                                          Ninguno    Algo           fluido

Name Nombre

Relationship to Student

Relación con el estudiante

Phone número de teléfono

Email correo electrónico

English abilities habilidades de inglés            None        Some         Fluent

                                                                          Ninguno    Algo           fluido

I will download and utilize Class Dojo* for my communication needs with El Centro.

Descargaré y utilizaré Class Dojo para mis necesidades de comunicación con El Centro.

🖋 Parent Signature Firma del padre/guardián: ________________________________________

  *Class Dojo es una aplicación para celulares que usan muchas escuelas. Es fácil registrarse y usarla. Traduce todo al español.Se adjuntan instrucciones.Si no puedes descargarlo, por favor revisa aquí. ␧

🖋 El Centro is a free program, so we accept fundraising and volunteer help. Are you able to help us in those areas? El Centro es un programa gratuito, por lo que aceptamos donaciones y ayuda voluntaria. ¿Podrías ayudarnos en estas áreas?

␧ Donations (snacks, cleaning supplies, school supplies)

donaciones (snacks, artículos de limpieza, útiles escolares)          

␧ Volunteer Help (cleaning/organizing, checking in and out, trip chaperones)      

ayuda voluntaria (limpieza/organización, registro de entrada y salida, acompañantes de viaje)              

 ␧ Neither ni

Emergency Contact Information Información de contacto de emergencia

Name Nombre

Relationship to Student

Relación con el estudiante

Phone número de teléfono

Email correo electrónico

English abilities habilidades de inglés            None        Some         Fluent

                                                                          Ninguno    Algo           fluido

Name Nombre

Relationship to Student

Relación con el estudiante

Phone número de teléfono

Email correo electrónico

English abilities habilidades de inglés            None        Some         Fluent

                                                                          Ninguno    Algo           fluido

Drop off/Pick Up information Información de entrega/recogida

Please note: An approved adult must sign in/sign out their student with an El Centro employee/volunteer. Contactless drop-off/pick ups are no longer acceptable.

Nota: Un adulto autorizado debe registrar la entrada y salida de su estudiante con un empleado o voluntario de El Centro. Ya no se aceptan entregas ni recogidas sin contacto.

🖋 Parent Signature Firma del padre/guardián: ________________________________________

List all individuals authorized to pick up your child.

Enumere todas las personas autorizadas para recoger a su hijo.

If you need to update this, please use class dojo to communicate with staff.

Si necesita actualizar esto, utilice Class Dojo para comunicarse con el personal.

Name Nombre

Phone número de teléfono

Name Nombre

Phone número de teléfono

Name Nombre

Phone número de teléfono

Name Nombre

Phone número de teléfono

ENGLISH: PERMISSION FORM, RELEASE AND INDEMNITY AGREEMENT

I hereby give my child permission to join El Centro, and to appear in pictures/video of El Centro activities to be used for publicity reasons. I understand and agree that my child must be transported to and from El Centro, and he/she must be picked up by closing time. I understand and agree that El Centro has an open door policy and is not responsible for my child leaving the building without permission.  As a parent or guardian of the above child, I approve his/her joining El Centro and agree not to hold El Centro, its Board of Directors, Officers, Staff or Volunteers responsible and/or liable, and hereby RELEASE, INDEMNIFY AND HOLD THEM HARMLESS from liability for losses of any personal property and for any injuries or accidents suffered by my child at El Centro or in connection with membership or participation, including any injury or loss caused by or claimed to be caused by the negligence, whether in whole or in part, of El Centro, its directors, officers, employees, or volunteers.  In the event that I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician selected by El Centro to hospitalize, secure proper treatment for and to order injection, anesthesia, or surgery for my child as named above.  I will be responsible for any equipment destroyed or damaged by my child.  

ESPAÑOL: FORMULARIO DE PERMISO, LIBERAR, E INDEMNIZACIÓN

Por la presente, autorizo a mi hijo/a a unirse a El Centro y a aparecer en fotos y videos de las actividades del Centro para su uso con razones de publicidad. Entiendo y acepto que mi hijo/a debe ser transportado/a hacia y desde El Centro, y que debe ser recogido/a antes de la hora de cierre. Entiendo y acepto que El Centro tiene una política de puertas abiertas y no se responsabiliza de que mi hijo/a salga del edificio sin permiso.Como padre o tutor del niño mencionado anteriormente, apruebo su incorporación a El Centro y acepto no responsabilizar ni obligar a El Centro, su Junta Directiva, funcionarios, los empleados o voluntarios, y por lo pronto lo LIBERARLOS, INDEMNIZARLOS Y EXIMIRLOS DE RESPONSABILIDAD por pérdidas de cualquier propiedad personal y por cualquier lesión o accidente sufrido por mi hijo en El Centro o en relación con la membresía o participación, incluyendo cualquier lesión o pérdida causada o alegada como causada por la negligencia, ya sea total o parcial, de El Centro, sus directores, funcionarios, empleados o voluntarios.En caso de que no se me pueda localizar en caso de emergencia, autorizo al médico seleccionado por El Centro a hospitalizar, asegurar el tratamiento adecuado y ordenar inyecciones, anestesia o cirugía para mi hijo/a, según lo indicado anteriormente. Seré responsable de cualquier equipo que mi hijo/a destruya o dañe.

                                                                                /        /________

🖋 Parent Signature Firma del padre/guardián:                                                  Date Fecha

I, the parent/guardian of the student(s) named below, give my consent for the release of my child’s report cards and test scores to El Centro for the 2025-2026 school year.

Yo, padre/guardián del/de los estudiante(s) mencionado(s) a continuación, doy mi consentimiento para la divulgación de los boletines de calificaciones y los resultados de las pruebas de mi hijo/a a El Centro para el año escolar 2025-2026.

                                                                              _______________________

Parent Name (print) Nombre del padre/guardián (en letra de imprenta)       Phone/número de teléfono          

                                                                                 /        /_______

🖋 Parent Signature Firma del padre/guardián:                                             Date Fecha

List all students in your family for whom this release applies:

Enumere todos los estudiantes de su familia para quienes se aplica esta autorización:

                      Student Name Nombre del estudiante                                                           School Escuela

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