LOGO BOJONEGORO       

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI

PPID

KABUPATEN BOJONEGORO

Sekretariat :  Lantai I Gedung Pemkab Bojonegoro Jl. P. Mas Tumapel No. 1 Bojonegoro

E-mail : dinkominfo@bojonegorokab.go.id, ppidbojonegoro@gmail.com

FORM KEBERATAN

(RANGKAP DUA)

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A.  INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

 

Nomor Registrasi Keberatan                 : ............................……………………............................................................

Nomor Permohonan Informasi                : .....................................................……….......................................................

Alasan Permohonan Informasi                 : ………………………......................................................................................

   

Identitas Pemohon                        

Nama                                : ……..................................................................................................................

Alamat                                : ……………………………………..................................................................

………………………………............................................................................

No Telpon/Email                        : ..........................................................................................................................

Pekerjaan                        : .....................…………......................................................................................

Identitas Kuasa Pemohon

Nama                                :  ………………………......................................................................................

Alamat                                :  ………………………......................................................................................

   ………………………......................................................................................

No Telpon/Email                        :  ………………………......................................................................................

B. ALASAN KEBERATAN 

  1. Permohonan Informasi ditolak
  2. Informasi berkala tidak disediakan
  3. Permintaan informasi tidak ditanggapi  
  4. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
  5. Permintaan informasi tidak dipenuhi
  6. Biaya yang dikenakan tidak wajar
  7. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan 

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

      (Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan) .......................................................................................................................................

      ..................................................................................................................................................................................................................

      ..................................................................................................................................................................................................................

 D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

     ...............…………………………………………………………………………………………

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.

                                Bojonegoro, ..........................        

              Petugas Pelayanan Informasi                                Pengaju Keberatan

                   (Penerima Keberatan) 

         (    ........................   )                                       (  ...........................)