Нотариус г. ____________

ФИО нотариуса

Реквизиты, адрес, телефон

В КОМПЕТЕНТНЫЕ ОРГАНЫ РФ,

указать страну назначения или

СТРАН ШЕНГЕНСКОГО СОГЛАШЕНИЯ

от гражданина РФ: ФИО, дата рождения, место рождения, паспортные данные

зарегистрированного по адресу: место регистрации

ДОВЕРЕННОСТЬ

Настоящим даю свое согласие на выезд моей несовершеннолетнего ребенка – ФИО ребенка, дата рождения (Свидетельство о рождении: серия №, кем выдано, дата выдачи), страна назначения, цель поездки, с «__» ________ 20__ года по «__» ________ 20__ года, в сопровождении её матери – ФИО матери, дата рождения, паспортные данные, зарегистрированной по адресу: место регистрации.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» возлагаю на сопровождающего обязанность по защите прав и законных интересов ребенка, ответственность за его жизнь и здоровье, а также принимать ответственные решения по медицинскому вмешательству в случае необходимости.

Удочерение или задержка ФИО ребенка в стране пребывания не предусматривается.

Город _____________. Российская Федерация.

Дата оформления согласия прописью.

Подпись:

Город _____________. Российская Федерация.

Дата оформления согласия прописью.

Настоящее согласие удостоверено мной ФИО нотариуса – нотариусом города _______________.

Согласие подписано гражданином ФИО отца собственноручно в моем присутствии. Личность его установлена. Дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за №

Взыскано по тарифу: ___ руб.

Нотариус