«___» ___________ 202_ року №__________

Вказати дату

Національному Адміністратору Інформаційної системи «Моніторинг соціально значущих хвороб»

Запит на розширення прав доступу користувачів ІС СЗХ


№ п/п

ПІБ користувача

Посада

РНОКПП (реєстраційний номер облікової картки платника податків)

Телефон (0хх-ххх-хх-хх)

Ел. пошта

Додаткові ролі користувача

1

2

Уповноважена особа

 ПІБ

Номер телефону