Главе Октябрьского сельского поселения Н.Г. Ситникову

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью/ полное наименование организации)

проживающего(ей)/расположенного

по адресу: ________________________

_________________________________

_________________________________

тел. ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИСВОЕНИИ АДРЕСА ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ

Прошу присвоить адрес

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

 (объект адресации: индивидуальному жилому дому, зданию торгового центра и т.д.)

расположенному

___________________________________________________________________________

 (местоположение объекта адресации)

на земельном участке с кадастровым номером __________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

___________________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты) ___________________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты) ___________________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты) ___________________________________________________________________________

(наименование документа и его реквизиты)

 

 "____" __________ 20___ г.

 ___________________/____________________/

 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,

 (адрес места жительства/пребывания)

действующий(-ая) в своих интересах/в интересах (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

даю согласие оператору персональных данных — администрации Октябрьского сельского поселения (юридический адрес: _______________________________) на обработку моих персональных данных с целью создания необходимых условий для реализации подготовки документов регистрационного учета и получения документов, удостоверяющих личность (паспортов), обеспечения органов государственной власти и органов местного самоуправления актуальной и достоверной информацией о населении, временно пребывающем и проживающем на территории Октябрьского сельского поселения, разработки.

 Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о регистрации по месту жительства или месту пребывания, данные об имущественных правах.

 Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации Учреждения, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих прав и законных интересов в сфере обеспечения жилищно-коммунальными и иными, не связанными с осуществлением предпринимательской деятельности, бытовыми услугами.

 Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе Учреждения, и/или без использования таких средств. Информация передается по локальной сети без использования информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернет.

 Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), содержание которого определяется ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., собственноручная подпись)

 "____" ___________________ 20 г.