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Primary Health Consent Form.docx
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Please carefully read and sign the following Informed COVID 19 Screening Test Consent and Authorization for the Release of Information and Test Results:

To help make our California schools safer and reduce the risk of COVID-19 being transmitted at school, the California Department of Public Health (CDPH) in partnership with DSUSD is implementing a COVID-19 testing program. The COVID-19 tests under this program include self-administered over-the-counter antigen tests and school administered antigen tests.  All testing will be free of charge and will be administered only when parental/guardian consent has been obtained. Testing will be made available to students who are symptomatic during the school day,  students who are required to test  per quarantine/isolation protocol,  and athletes.  

This consent is valid from January, 2022 through July 30,2022.

Rapid test results will generally be available within one hour. If additional confirmatory laboratory-based testing is needed, you will be notified. You will receive a message when the test result is available for both negative and positive cases.

This document provides consent for participation in the school-based testing program:

 Warning of Risks & Assumption of Risks:

 Participating in COVID-19 screening involves inherent health risks. There is a risk that upper respiratory tract swabbing may cause mild discomfort, sneezing, or nosebleed. By consenting to participate, I acknowledge that I understand that the risk of my or my child’s participation is low, and I voluntarily accept any health risks.

Waiver, Release, and Indemnification:

I know that participating in this screening is an activity that may be a potentially hazardous activity for some individuals. I hereby assume full and complete responsibility for any injury, illness, or accident which may occur during my or my child’s participation. I hereby release, waive, hold harmless and covenant not to bring a suit against the administrators, sponsors, organizers, volunteers, employees, agents or any affiliated individuals or entities associated with this screening from any and all losses, damages, liabilities or other claims and causes of action that may arise out of my participation.

- To the extent permitted by applicable law, in the event of a conflict between the English and another language version of this Informed Consent, the English language version shall control.

Note: Electronic Consent will be collected through the Primary.Health platform. If written or verbal consent is needed, the electronic consent may be exported to a printable format with the appropriate signature lines and information.

Name of student:                                                                Date:                                

Name of parent/guardian:                                                        Date:                                

Signature of parent/guardian:                                                        

Lea atentamente y firme el siguiente consentimiento informado para la prueba de detección COVID 19 y la autorización para la divulgación de información y los resultados de la prueba:

Para ayudar a que nuestras escuelas de California sean más seguras y reducir el riesgo de transmisión de COVID-19 en la escuela, el Departamento de Salud Pública de California (CDPH) en asociación con DSUSD está implementando un programa de pruebas de COVID-19.   Bajo este programa se incluyen pruebas de antígenos autoadministradas y pruebas de antígenos administradas por la escuela. Todas las pruebas son gratuitas y se administrarán sólo cuando se haya obtenido el consentimiento de los padres/tutores. Las pruebas estarán disponibles para los estudiantes que presenten síntomas durante el día escolar, deben realizar la prueba debido a la exposición y los atletas.  

Este consentimiento es válido de enero del 2022 hasta el 30 de julio del 2022.

Los resultados de las pruebas rápidas generalmente estarán disponibles en una hora. Si se necesitan pruebas de laboratorio de confirmación adicionales, se le notificará. Recibirá un mensaje cuando el resultado de la prueba esté disponible tanto para casos negativos como positivos.

Este documento proporciona consentimiento para la participación en el programa de pruebas de la escuela:

Advertencia de riesgos y asunción de riesgos:

Participar en la detección de COVID-19 implica riesgos de salud inherentes. Existe el riesgo de que el frotis del tracto respiratorio superior cause molestias leves, estornudos o hemorragia nasal. Al dar mi consentimiento para participar, reconozco que entiendo que el riesgo de mi participación o la de mi hijo es bajo, y acepto voluntariamente cualquier riesgo para la salud.

Renuncia, exención e indemnización:

Sé que participar en esta evaluación es una actividad que puede ser potencialmente peligrosa para algunas personas. Por la presente, asumo total y completa responsabilidad por cualquier lesión, enfermedad o accidente que pueda ocurrir durante mi participación o la de mi hijo. Por la presente libero, renuncio, eximo de responsabilidad y me comprometo a no entablar una demanda contra los administradores, patrocinadores, organizadores, voluntarios, empleados, agentes o cualquier persona o entidad afiliada asociada con esta evaluación de todas y cada una de las pérdidas, daños, responsabilidades u otras reclamaciones. y causas de acción que puedan surgir de mi participación.

- En la medida en que lo permita la ley aplicable, en caso de conflicto entre la versión en inglés y en otro idioma de este Consentimiento informado, la versión en inglés prevalecerá.

Nota: El consentimiento electrónico se recopilará a través de la plataforma Primary.Health. Si se necesita un consentimiento escrito o verbal, el consentimiento electrónico se puede exportar a un formato imprimible con las líneas de firma y la información adecuadas.

Name of student:                                                                Date:                                

Name of parent/guardian:                                                        Date:                                

Signature of parent/guardian:                                                        

Dear Parents/Guardians,

To help make our California schools safer and reduce the risk of COVID-19 being transmitted at school, the California Department of Public Health (CDPH) in partnership with DSUSD is implementing a COVID-19 testing program. The COVID-19 tests under this program include self-administered over-the-counter antigen tests and school administered antigen tests.  All testing will be free of charge and will be administered only when parental/guardian consent has been obtained. Testing will be made available to students who are symptomatic during the school day,  students who are required to test per quarantine/isolation protocol,  and athletes.  

This consent is valid from January 2022 through July 30, 2022.

Please register on-line through the link /QR code or complete and sign the written consent

and return to the school site.  https://my.primary.health/r/desertsands?registration_type=student


Estimados Padres de Familia/Tutores,

Para ayudar a que nuestras escuelas de California sean más seguras y reducir el riesgo de transmisión de COVID-19 en la escuela, el Departamento de Salud Pública de California (CDPH) en asociación con DSUSD está implementando un programa de pruebas de COVID-19.  Las pruebas COVID-19 bajo este programa incluye pruebas de antígenos autoadministradas, sin receta  y pruebas de antígenos administradas por la escuela. Todas las pruebas serán gratuitas y se administrarán sólo cuando se haya obtenido el consentimiento de Usted. Las pruebas estarán disponibles para los estudiantes que presenten síntomas durante horas de escuela, los estudiantes que deben realizarse la prueba según el protocolo de cuarentena / aislamiento y los atletas.

Este consentimiento es válido de enero de 2022 al 30 de julio de 2022.

Regístrese en línea utilizando el enlace o código QR o complete y firme el consentimiento por escrito

*seleccione el idioma español, en la parte superior derecha* y devuélvalo a la escuela.  https://my.primary.health/r/desertsands?registration_type=student

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