В администрацию Октябрьского сельского

 поселения Рыбинского муниципального района

                                                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                              на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства,  

                             осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

     Прошу оформить специальное  разрешение  для  движения  транспортного средства, осуществляющего перевозку __________________________ груза.

     Для  оформления  специального  разрешения  сообщаю  (-ем)  следующие сведения:

     1. Наименование  заявителя:  (фамилия,   имя,  отчество,  паспортные данные - для физического  лица, в т.ч.  индивидуального  предпринимателя; полное  наименование  и  организационная  форма - для  юридического лица)

_____________________________________________________________________________________________

     2. Местонахождение заявителя: (юридический адрес/почтовый адрес)_____________________________

_________________________________________________________________________________________

     3. Телефон/факс заявителя: ________________________________________________________________

     4. Адрес электронной почты заявителя*(1): ___________________________________________________

     5. Банковские реквизиты: __________________________________________________________________

     Расчетный счет N _________ БИК ___________ К/с ____________________________________________

     ИНН __________________ ОКАТО _________________ КПП ___________________________________

     6. Маршрут движения*(2): ________________________________________________________________

     7. Вид необходимого разрешения: разовое на ___ перевозок по маршруту с ______ по________________

     на определенный срок на ___ перевозок по маршруту с ______ по ________________________________

     8. Сведения о грузе:

     8.1. Категория груза: _____________________________________________________________________

     8.2. Наименование, габариты, масса: ________________________________________________________

     9. Параметры автопоезда:

     9.1.  Состав  (марка,  модель  транспортного   средства  и  прицепа, регистрационный номер)     _________________

     9.2. Полная масса с грузом: ________ т, в т.ч. масса тягача т, масса прицепа (полуприцепа) ________ т

     9.3. Расстояние между осями: __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8

     9.4. Нагрузки на оси:    1    2    3    4    5    6    7    8    9

     9.5. Габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м; радиус поворота с грузом _____ м

     9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда:___________ км/ч

     9.7. Вид сопровождения*(3): _______________________________________________________________

     10. Схема автопоезда*(4)

 

   11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю/даем  согласие  на  обработку  моих /наших  персональных  данных управлением жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Рыбинского муниципального района в целях  выдачи специального    разрешения    для    движения   транспортного   средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

     _____________________________________________

     (должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

     _____________________________________________

              (дата подписания заявления)