DECLARACION JURADA PLAN FinEs

DNI __________________ FECHA_________________

APELLIDO Y NOMBRE ____________________________________________________

DISTRITO INSCRIPCION_____________________ En este distrito es donde se debe presentar la totalidad de la documentación

I DATOS PERSONALES

Sexo_____________ Fecha de Nac._________________ Estado Civil ________________

Nacionalidad __________________________

Domicilio_________________________________________Código Postal_______________

Localidad______________________________ Distrito de Residencia__________________ Teléfono______________________________ e-mail_________________________________

Jubilado SI NO (tachar lo que no corresponda) CUIL/CUIT ______________________

II DISTRITO SOLICITADO NOMBRE DEL DISTRITO SOLICITADO ________________________________________

III CARGA TITULAR

CARGO CANT. ESTABLECIMIENTO DISTRITO TITULAR DESDE

IV TITULOS Y/O LOS CERTIFICADOS HABILITANTES

Titulo / Certificado y/o Capacitación Docente

Expedido por Estab. / Repart.

Fecha Egreso

Promedio o Porcentaje

Registro titulo (solo los títulos ya acreditados)

Fecha registro de titulo

Nota: Los títulos y capacitaciones docentes se deben consignar con su denominación exacta y sin abreviaturas. Se debe adjuntar toda documentación probatoria de lo declarado al momento de la inscripción. V DESEMPEÑO

1) Si usted realizó Inscripción en algunos de los listados, marque lo que corresponda:

Listado Oficial __

Listado Ampliatorio 108 A __

Listado Complementario 108 B __

2) Si no se Inscribió complete el siguiente cuadro:

Códigos de Gestión: 0: Gestión Estatal 4: Gestión Privada Códigos de Nivel: J: Inicial G: Primaria E: Secundaria M: Bachillerato Adultos R: Superior (BI, PR) Códigos de Modalidades: K: Especial N: E. Física T: E. Artística L: E. Adultos S: Psicología

A: Técnico Profesional (ex Polimodal, Técnica y Agraria) G: Gestión N: Nivel M: Modalidad // D: Desfavorabilidad S: si N: no // Rv: Situación Revista Consignar todo el desempeño docente en todos los Niveles y/o Modalidades, en cualquier Situación de Revista.

G N M Establecimiento D Cargo Rv. Desde Hasta Calif. Sello y

Firma

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes.

Acompaño __________ (________) Fojas. Cantidad de Distritos solicitados ___________

Su inscripción se vera reflejada en el Listado Plan FinEs de la Modalidad Educación Adultos conforme a la Resolución No__

Firma del interesado Sello y firma del funcionario interviniente

Por consultas vía WEB dirigirse a: