Утверждена

постановлением

 Правления Пенсионного фонда

Российской Федерации

от 11.01.2017 N 2п

Форма АДВ-1 

Код по ОКУД

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Фамилия         .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Имя          .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Отчество          .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Пол         .        . (м/ж)

Дата рождения           ".        .        ."         .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        . года

Место рождения:

город (село, дер., ...)

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

район

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

область (край, респ., ...)

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

страна

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Гражданство

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Адрес постоянного места жительства

Адрес

индекс

.        .        .        .        .        .        .

адрес

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

регистрации

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Адрес места

индекс

.        .        .        .        .        .        .

адрес

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

жительства

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

фактический

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие

документы, удостоверяющие личность)

Серия, номер

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Дата выдачи          ".        .        ."         .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        . года

Кем выдан

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

.        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .

Дата заполнения

Личная подпись

        ".        .        ."        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        .        . года

застрахованного лица