তারিখঃ ………………

বরাবর
ভারপ্রাপ্ত কর্মকর্তা
………………..থানা, ঢাকা।

বিষয় : সাধারণ ডায়েরি অন্তর্ভুক্তির জন্য আবেদন।

জনাব,
আমি নিম্ন স্বাক্ষরকারী, নাম: ………………………, বয়স………,পিতা/স্বামী……………………….., ঠিকানা……………………, এই মর্মে জানাচ্ছি যে আজ/গত …………….. তারিখ ……………. সময় …………….জায়গা থেকে  আমার নিম্নবর্ণিত কাগজ/মালামাল হারিয়ে গেছে। বর্ণনা : (যা হারিয়েছে তার বিবরণ, কিভাবে হারিয়েছে তার বিবরণ)

এমতাবস্থায় আমার (.....) এর অবৈধ ব্যবহার রোধকল্পে এবং যথাযথ ব্যবস্থা গ্রহণের জন্য জনাবের নিকট বিষয়টি সাধারণ ডায়রিতে অন্তর্ভুক্ত করারা জন্য আবেদন জানাচ্ছি।

বিনীত,

নাম: ...
ঠিকানা:...
মোবাইল নম্বর:...