Приложение 5

к административному Регламенту

В  администрацию Октябрьского сельского поселения

        ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении срока действия разрешения на производство земляных работ

Наименование заявителя: _________________________________________________________

(для физического лица – ФИО; для юридического лица –наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице _________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________________

Сведения о заявителе:

Адрес/Местонахождение: ____________________________________________

Контактный телефон/факс: __________________; ИНН: ____________________

[1]Сведения о подрядчике (производителе работ):

Наименование производителя работ: ________________________________________________

          (наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице _________________________________________________________________________

Адрес/Местонахождение: ____________________________________________

Контактный телефон/факс: __________________; ИНН: ___________________

В связи с ______________________________________________________ прошу переоформить разрешение на производство земляных работ  от «__» ______ 20_г. № ___;

на  земельном участке по адресу:__________________________________________________________

выданное _______________________________________________________________________

(указать полное наименование, ИНН и место нахождения для юридического лица, ФИО и почтовый адрес для физического лица, ранее оформившего разрешение на производство земляных работ)

Сроки проведения земляных работ: с «__»______ 20__ г. по «__» _____ 20 __ г.

*Ответственный за производство работ

от заявителя

_________________________________________ (ФИО, должность, контактный телефон)

*Ответственный за производство

от подрядчика организации

_________________________________________ (ФИО, должность, контактный телефон)

Уведомлен о том, что несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за состояние благоустройства при проведении земляных работ и в случае неисполнения гарантийных обязательств обязуюсь возместить ущерб элементам благоустройства  в соответствии с действующим законодательством.

Об ответственности, предусмотренной Законом Ярославской области от 03.12.2007 № 100-з  «Об административных правонарушениях» за нарушение правил благоустройства территории Октябрьского сельского поселения предупрежден.

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _______________________________

                 (дата)                                        (подпись)                                             (расшифровка подписи заявителя)

Приложение:

Результат оказания муниципальной услуги прошу

__________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _________________________

                 (дата)                                     (подпись)                                        (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

«___» __________ 20 __ г.  Вх. №____________                           

Документы принял ________________________________________________________________                 (ФИО, должность)      


[1]               (дата)                                       (подпись)                                                      (расшифровка подписи)