Wintermanifest voor een duurzaam pandemiebeleid

30 december 2021

Inleiding

Het doel van deze tekst

De door iedereen vervloekte pandemie heeft het uiterste gevergd van zowat alle sectoren en dimensies van het maatschappelijke leven, wetenschappers en beleidsmakers. Zij heeft ook op schrijnende wijze de structurele sociaal-economische ongelijkheden in ons maatschappelijk bestel nog duidelijker gemaakt. Ondanks de massale mobilisatie van kennis en ondanks nooit eerder gezien overheidsingrijpen zijn we er nooit in geslaagd het virus onder controle te krijgen. Wat in maart 2020 leek te beginnen als een sprint, is een marathon geworden waar niemand op voorbereid was en die gaandeweg zowat al onze zekerheden op de helling heeft gezet. De manier waarop werd ingegrepen op zowel het bredere maatschappelijke weefsel als op ons meest intieme persoonlijke bestaan heeft voor veel frustratie en ongenoegen gezorgd. Grondige bezinning dringt zich op. Dit document wil met de blik op de toekomst aanzetten tot reflectie over de aanpak van deze pandemie en mogelijke toekomstige crisissen.

We willen met deze reflectietekst niet het proces van het verleden maken. Tegelijk vergt een debat met open vizier dat we afstappen van de idee dat er geen alternatief was of is. Zelfs binnen Europa bestond een grote diversiteit in de aanpak van de pandemie, ook al beriepen alle landen zich op “de wetenschap”. Er zijn wel degelijk keuzes mogelijk in de balans tussen overheidsingrijpen gericht op het afremmen van de viruscirculatie enerzijds, en de veerkracht van de economische, sociale, culturele en mentale ontwikkeling van mens en maatschappij anderzijds.

Voor een grondige herbronning moeten we vooral stilstaan bij de relatie tussen wetenschap en beleid. Wetenschap is geen politiek, maar grijpt wel diep in op de maatschappelijke werkelijkheid. Hoe kan in een onzekere situatie goed wetenschappelijk advies geleverd worden en hoe kan daarbij rekening gehouden worden met de eveneens onzekere neveneffecten op langere termijn en voor het bredere welzijn? Hoe kunnen politici van hun kant omgaan met het advies en op basis ervan een beleid ontwikkelen dat in overeenstemming is en blijft met democratische, sociale en juridische basisprincipes? Met deze reflectietekst hopen we een open debat te starten rond deze vragen.

De basisbeginselen waarop deze tekst gebaseerd is

In deze reflectietekst, geschreven en gesteund door een brede groep experten en generalisten, academici en mensen uit de praktijk, schuiven we een aantal basisprincipes naar voren waarop  een zowel wetenschappelijk als maatschappelijk verantwoord pandemiebeleid zou moeten steunen. Bij uitbreiding is dit ook een aanzet voor het nadenken over een verantwoord crisisbeleid in het algemeen.

• Doelgerichtheid met een langetermijnperspectief.
• Transparantie, tegensprekelijkheid, deontologie en effectieve communicatie.
• Het belang van multidisciplinariteit, subsidiariteit en proportionaliteit.
• Respect voor de grondvesten van een democratische rechtsstaat.
• Aandacht voor de impact van sociaal-economische ongelijkheid en maatschappelijke kwetsbaarheid.

Deze principes komen niet zomaar uit de lucht vallen. Uit de hiernavolgende analyse van het recente verleden zal — zo menen wij — de motivatie ervoor duidelijk worden.

Een dissectie van het (Belgische) COVID-beleid

Een volledige dissectie van het Belgische COVID-beleidsapparaat met alle raden en commissies (de GEMS, de Risk Assessment Group, de Hoge Gezondheidsraad, de Vaccinatie Taskforce, Sciensano, het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, de diverse kabinetten en interministeriële conferenties,…) valt buiten de doelstelling van deze tekst. Dat is ook niet noodzakelijk om een aantal structurele problemen te duiden die heel wat van deze raden en commissies in meerdere of mindere mate gemeen hebben. We sommen deze even op, alvorens ze meer in detail te bespreken: (1) Het gebrek aan een duurzame langetermijnvisie; (2) Het ontstaan van tunnelvisie en groepsdenken; (3) Een onwenselijke verstrengeling van wetenschap en ethische keuzes; (4) Een gebrek aan transparantie, geloofwaardigheid en vertrouwen; (5) De media als amplificator van vele van deze problemen.

1. Het gebrek aan een duurzame langetermijnvisie. Tijdens de eerste golf is de aandacht (begrijpelijk) eenzijdig uitgegaan naar het kost wat kost afremmen van de circulatie van het virus op korte termijn en dit via ‘social engineering’ gebaseerd op epidemiologische modellen. Van dat pad zijn we vervolgens echter niet meer afgeraakt, hoewel de baten van deze eenzijdige aanpak op langere termijn bijzonder onzeker zijn. De cognitieve psychologie^[1] biedt hiervoor een verklaring. Mensen laten opvallende en emotioneel geladen (en voor het geheugen dus zeer beschikbare) informatie (bv. sterftecijfers, selectieve case reporting, of nog sterker, televisiebeelden van geïntubeerde patiënten op intensieve zorgen) te sterk in hun beslissingen doorwegen.^[2],^[3],^[4] Dat was zeker in het  begin van de pandemie het geval, en ook experten zijn niet immuun voor deze zogenaamde beschikbaarheidsheuristiek.^[5] Het kan bovendien leiden tot een beschikbaarheidscascade:^[6] Wie een alternatieve visie heeft, wordt weggezet als onwetend en verketterd als immoreel, en de focus verengt verder. Het resultaat is een kortetermijnbeleid waarbij continu epidemiologische branden worden geblust.
   Een concreet voorbeeld van de beschikbaarheidsheuristiek is de grote aandacht die wordt geschonken aan de sterftecijfers ten gevolge van COVID-19, eerder dan bijvoorbeeld aan een inschatting van het totaal aantal verloren (kwalitatieve) levensjaren door zowel COVID-19 zelf als ten gevolge van nevenschade van de maatregelen. Door die op zich begrijpelijke en ogenschijnlijk onschuldige keuze verschuift de focus vanzelf naar de korte termijn. Aspecten die moeilijker te kwantificeren zijn, vaak omdat ze zich pas veel later zullen manifesteren (en dus minder ‘beschikbaar’ zijn), worden zo verwaarloosd: de leerachterstand ten gevolge van schoolsluitingen, lange quarantaines, en het gebrekkig afstandsonderwijs^[7],^[8],^[9],^[10] kunnen mogelijk meer levensjaren kosten dan COVID-19 zelf, zij het pas vele jaren in de toekomst.^[11] Hetzelfde geldt voor de gevolgen van een verminderd psychisch welzijn,^[12],^[13],^[14],^[15] toenemende ongelijkheid,^[16] het gedwongen einde van professionele, sportieve en artistieke ambities, de verarming van het culturele leven, de uiteengespatte dromen en de vele faillissementen, de toegenomen intolerantie, polarisatie en bedreigde sociale cohesie.^[17] Welke performantie-indicatoren men kiest, komt vanzelfsprekend toe aan de politiek, maar de keuze moet wel bewust gemaakt en beargumenteerd worden, na publiek (parlementair) debat.
   De focus op de korte termijn heeft niet alleen geleid tot een asymmetrische toepassing van het voorzorgsprincipe (wél voorzorg ten aanzien van COVID-mortaliteit, veel minder voorzorg ten aanzien van bijvoorbeeld maatschappelijke en psychische nevenschade), het heeft ook het ontwikkelen van een duurzaam langetermijnplan voor de zorg in de weg gestaan. Denk hierbij onder andere aan mogelijke aanpakken zoals de herwaardering van de zorgberoepen, het bespreekbaar maken van medische overconsumptie en excessieve medicalisering, het een halt toeroepen aan ondoordachte besparingen op de IC’s en in de woonzorgcentra, de opwaardering van de rol van de eerstelijnsgezondheidszorg,^[18] de ondersteuning van vrijwilligers,^[19] het belang van preventie (lichaamsbeweging, gebalanceerde voeding,...),^[20] de waarde van de nabijheid van familie en vrienden bij het levenseinde.

2. Tunnelvisie en groepsdenken. De visie dat de pandemie gemanaged kan worden als een puur virologisch en/of epidemiologisch probleem, heeft geleid tot een oververtegenwoordiging en dominantie van deze twee expertises in de COVID-raden en commissies. Andere expertises die werden betrokken (bv. psychologische en klinische), werden daarbij telkens geïnstrumentaliseerd ten behoeve van virologische en epidemiologische doeleinden (c.q. hoe kunnen we mensen motiveren om de maatregelen te volgen?). Bij grote onzekerheden is er een natuurlijke tendens bij deze domeinexperten om extreem voorzichtig te zijn, en dus worst-case aannames te maken over de risico’s in hun vakgebied, en uitsluitend op die basis advies te verlenen.^[21] Zo kan  een wel erg enge tunnelvisie ontstaan. De mogelijkheid tot open tegensprekelijk debat zonder beperkingen of obstakels is daarom cruciaal. Een ​​klimaat met chilling effecten en zelfcensuur waarbij juist de mensen met ernstige en onderbouwde alternatieve visies zich ervan weerhouden zich uit te spreken kan een wel erg problematisch resultaat zijn van de coronacrisis.
   Dergelijke raden en commissies, zeker bij onveranderde samenstelling, zijn bovendien kwetsbaar voor het fenomeen van groepsdenken:^[22] hierbij wordt gestreefd naar een consensus die uiteindelijk leidt tot een gebrek aan kritische interne toetsing en het onvermogen om alternatieve perspectieven te bedenken en voor te stellen. Ook wetenschappelijke consensus blijft een in hoge mate sociologisch, geen puur wetenschappelijk gegeven.^[23]  Dit proces wordt gevoed door confirmation bias^[24],^[25] (de tendens om conflicterende evidentie te negeren) en de sunk cost fallacy^[26] (het feit dat het psychologisch moeilijk is om een ingeslagen weg te verlaten, ook al blijkt het de verkeerde), alsook het daaraan gerelateerde imprinting^[27] effect. Dit verklaart wellicht waarom er onder de Belgische experten binnen de adviserende comités een vrij uniforme visie op de pandemie heerst, terwijl andere Europese landen zoals Zweden en het Verenigd Koninkrijk soms een andere aanpak voorstaan.

De tunnelvisie komt ook tot uiting in het effect van maatregelen op mensen die leven in andere socio-economische omstandigheden dan de experts zelf: mensen met vaak precaire jobs die niet kunnen telewerken of gewoon hun job verliezen, beleidsmaatregelen die (wellicht onbewust) gericht zijn op de gegoede middenklasse, maar onhaalbaar zijn voor wie in een klein Brussels appartementje woont, afstandsonderwijs als ‘oplossing’ terwijl dat helemaal geen oplossing is voor mensen zonder eigen internetverbinding of goede computer, etc. Men kan de vraag stellen of eenzelfde restrictief beleid maatschappelijk getolereerd zou zijn zonder de beschikbaarheid van digitale technologieën zoals Zoom die telewerken voor de mondige middenklasse mogelijk maakten.

3. Een onwenselijke verstrengeling van wetenschap en ethische keuzes. Het advies van de adviserende organen is zelden louter wetenschappelijk. De adviezen zijn wel gebaseerd op de (vaak beperkte) wetenschappelijke informatie die beschikbaar is, maar door een onduidelijke aflijning van het mandaat van de adviserende organen^[28] zijn ze ook gekleurd door de ethische afwegingen en voorkeuren van de leden van die organen. Tot op zekere hoogte is zo’n verstrengeling van wetenschap en ethische keuzes onvermijdelijk, maar er bestaan wel beproefde methodologieën om deze vermenging aan banden te leggen. Zo maakt men in de economie onderscheid tussen positieve^[29] en normatieve^[30] vragen. De positieve vragen zijn de vragen waarop men antwoorden tracht te formuleren met wetenschappelijke methodes. Antwoorden op dergelijke vragen nemen de vorm aan van voorspellingen van het type “Als we A doen zal B gebeuren (met geëxpliciteerde onzekerheden)”. Deze horen duidelijk geformuleerd te worden, en moeten zodra dat mogelijk is aan de werkelijkheid en aan nieuwe inzichten worden getoetst. De normatieve vragen zijn de ethisch-maatschappelijke, die noodzakelijkerwijze ideologische voorkeuren uitdrukken en die, ook al zullen ze soms ter sprake komen in de probleemstelling, uiteindelijk politiek, d.w.z. in het parlement, horen behandeld te worden.

De al dan niet bewust gecreëerde illusie dat bepaalde adviesorganen puur wetenschappelijk advies geven is nefast om twee redenen. Ten eerste nodigt het de experten uit om ethisch-maatschappelijk stellingen in te nemen, waar ze geen mandaat voor hebben en waar ze geen verantwoording voor verschuldigd zijn (voor hun wetenschappelijk advies is dat in principe wel het geval). Ten tweede geeft het de politieke beleidsmakers de kans de verantwoordelijkheid van hun publiek mandaat te ontlopen en in de plaats een soort oppositie te voeren tegen de geleverde adviezen in plaats van tegen de politieke standpunten hierover.
Er is dus een nood aan een maximale ontkoppeling van wetenschappelijke informatie enerzijds, die ethisch zo neutraal mogelijk wordt verworven en gepresenteerd, en ethisch-maatschappelijke keuzes anderzijds. Het beantwoorden van de wetenschappelijke vragen komt toe aan wetenschappers (en daar heeft de politiek zich niet mee te moeien); over de ethisch-maatschappelijke keuzes dient door de verkozen vertegenwoordigers van het volk een besluit te worden genomen, na advies door ethici die vanuit verschillende perspectieven de diverse morele of maatschappelijke afwegingen in kaart brengen en kaderen, en na een open en publiek debat met nauwe betrokkenheid van het middenveld.

4. Een gebrek aan transparantie, geloofwaardigheid en vertrouwen. Ondanks een aantal verdienstelijke inspanningen is er nog heel wat ruimte om de transparantie van de besluitvorming te verhogen, zowel bij de uitvoerende macht als bij de adviserende organen. De politieke besluitvorming lijkt soms op een soort koehandel, met minimale transparantie rond de manier waarop de beslissingen zijn bereikt en gemotiveerd. Het parlement lag en ligt nog steeds op apegapen.

Wetenschappelijke adviezen worden doorgaans onder embargo geplaatst (en dan vaak gelekt), in plaats van ze onmiddellijk en vrijwillig vrij te geven. Die adviezen bevatten doorgaans wel de uiteindelijke consensus, maar details over de voor- en tegenargumenten die in overweging zijn genomen ontbreken. Wat momenteel eveneens te vaak ontbreekt in de adviezen zijn een duiding van de gemaakte aannames en uitgangspunten, en verwijzingen naar de wetenschappelijke studies en ruwe data waarop het advies gebaseerd is. Wanneer bepaalde adviezen onvermijdelijk gebaseerd zijn op een eigen inschatting in plaats van op (al dan niet gepubliceerde) studies, dan dient dit duidelijk aangegeven te worden.
Een ander gevoelig punt is transparantie over mogelijke belangenvermenging: wetenschappelijk onderzoek wordt vaak rechtstreeks of onrechtstreeks meegefinancierd door de farmaceutische bedrijven die betrokken zijn bij de productie van het eindproduct ervan.^[31] Het belang van de snelheid waarmee de COVID-19 vaccins en -behandelingen zijn ontwikkeld kan niet genoeg benadrukt worden. De positieve rol van de samenwerking tussen de openbare onderzoekssector (zoals universiteiten en wetenschappelijke instellingen) en de farmaceutische industrie hierin is onmiskenbaar, en samenwerking met onze eigen vaccinologen en virologen is hierbij een grote meerwaarde. Een transparante rapportering van mogelijke (financiële) belangenconflicten volgens de geldende state-of-the-art richtlijnen is echter essentieel.
Gelijkaardige bedenkingen kunnen gemaakt worden over de teststrategie en de contact-tracing. De grote Belgische testcapaciteit heeft meermaals haar diensten bewezen. Er lijkt echter geen open debat mogelijk te zijn over de gevoerde teststrategie en het is onduidelijk of deze op feiten gebaseerd is. Dergelijke vaststellingen doen het vertrouwen geen goed. Is het nog wel zinvol om zoveel testen uit te voeren als we vandaag doen? Waarom zijn zelftests in België zoveel duurder en werden ze minder gepromoot dan in naburige landen? Waarom geraken andere teststrategieën, zoals bv. deze gebaseerd op speekseltesten, in België zo moeilijk van de grond?

In een klein land als België is het soms ver zoeken naar experts zonder mogelijk tegenstrijdige belangen, en dat is een goed teken: het is namelijk een indicatie dat ze bij de wereldtop horen. Maximale transparantie met betrekking tot dergelijke belangen is echter essentieel om de adviezen in de juiste context te kunnen plaatsen en hun kwaliteit te garanderen. Beslissingsmodellen waarin een enkele expert een zwaar gewicht heeft, bijvoorbeeld door cumul van mandaten in verschillende adviesorganen, moeten vermeden worden.

Zoals de Hoge Gezondheidsraad aangeeft^[32] is transparantie niet alleen belangrijk voor de kwaliteit van de adviezen. Het is minstens even belangrijk voor de geloofwaardigheid en het vertrouwen in hoofde van de beleidsmakers en de bevolking dat alle protagonisten het beste met hen voor hebben. Het volstaat namelijk niet dat dit het geval is, er mag ook niet de minste redelijke twijfel over bestaan dat dit het geval is.

5. De media als amplificator van vele van deze problemen. Het is en was de rol van de media om bovenstaande problemen bloot te leggen en aan de kaak te stellen. Al verdienen bepaalde journalisten en media lof voor hun bijdragen hieraan, in het algemeen is dit onvoldoende gebeurd. De media, die zelf worstelen met de onzekerheid, treden vaak op als versterker van irrationele angstgevoelens door individuele gevallen selectief uit te vergroten. Schijnbaar als spreekbuis van de overheid zetten ze zich vaak ook in om de maatregelen te promoten (in plaats van de bevolking daar objectief over in te lichten), al te vaak zonder kritische vragen te stellen. Bovendien spiegelen ze dikwijls (mogelijk onbewust) een simplistisch beeld voor van het wetenschapsbedrijf, als zou consensus zelfs in tijden van onzekerheid normaal zijn, en als zou die consensus vertegenwoordigd en uitgedragen worden door het door de overheid gekozen kransje wetenschappers. Een deel van de vierde macht lijkt zich tegenwoordig teveel te gedragen als een (soms moraliserend) verlengstuk van de uitvoerende macht, een in sommige gevallen kritiekloze herkauwer van wat een beperkte groep wetenschappers te vertellen heeft, schijnbaar verlamd door angst en een misbegrepen plichtsbewustzijn. 

Bovenstaande problemen zijn allerminst uniek voor België: heel wat andere landen lijden hieronder in meer of mindere mate. Laat dit echter geen belemmering zijn om beter te willen doen. Laat deze dissectie een post-mortem zijn, een aanleiding voor een doordachte herstart.

Basisprincipes voor een duurzaam pandemiebeleid

Dit brengt ons bij de hamvraag: hoe kan het beleid georganiseerd worden op een manier dat het minder lijdt onder deze structurele problemen? Op deze complexe vraag bestaat vanzelfsprekend geen pasklaar antwoord. We stellen hier echter vijf basisprincipes voor, waaraan een goed beslissingsmodel volgens ons moet voldoen.

• Doelgerichtheid met een langetermijnperspectief. De gekozen strategie moet getoetst worden aan duidelijk geformuleerde globale beleidsdoelstellingen met een blik op de lange termijn - een meerjarenperspectief ver voorbij de huidige legislatuur, en al zeker voorbij de eerstvolgende (paniek)golf. Die doelstelling komt neer op een ethisch-maatschappelijke afweging die politiek is bepaald, door een parlement dat daarvoor verantwoording verschuldigd is aan de bevolking. Een langetermijnperspectief kijkt voorbij de volgende golf, en beschouwt aspecten als gezondheidspreventie, structurele pandemic preparedness,^[33] psychisch welzijn, onderwijs, (kans)armoedebestrijding, ontspanning, sport, kunst en cultuur, horeca en uitgaansleven, en de nood aan sociaal contact niet als ondergeschikt aan het beheersen van de meest onmiddellijke en meest zichtbare gevolgen van de pandemie.

• Transparantie, tegensprekelijkheid, deontologie en effectieve communicatie. Wetenschappers informeren de politiek over de randvoorwaarden waarbinnen deze die doelstellingen kan realiseren. Gezien de grote onzekerheden tijdens een pandemie is transparantie^[34] en tegensprekelijkheid zonder taboes cruciaal. Zo kan groepsdenken vermeden worden, worden onzekerheden correcter ingeschat, wordt verantwoordelijkheid gestimuleerd, en wordt het nefaste effect van confirmation bias ingeperkt. Alle mogelijke belangenconflicten dienen gedeclareerd te worden, ook wanneer de betrokkenen zelf van oordeel zijn dat deze hun vrijheid niet beperken. Een adviescomité van generalisten met minimale belangen aggregeert de wetenschappelijke input van experten (waar mogelijke belangenconflicten vaak onvermijdelijk zijn), als ontkoppeling naar het beleid, naar het model van de NICE in het VK en het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). En finaal dienen knopen te worden doorgehakt door de wetgevende macht, na publiek debat en met respect voor de principes van de rechtsstaat. Van de aangestelde overheidsadviseurs moet verwacht kunnen worden bepaalde deontologische regels te onderschrijven.
  Wat de (overheids)communicatie naar de bevolking betreft in tijden van crisis en pandemie bestaan er reeds lang inzichten. Glen Nowak van de CDC stelt: “Good health and risk communications means sharing dilemmas, disclosing information, and being transparent.” Dick Thompson van WHO Pandemic and Outbreak Communication schoof vertrouwen, transparantie, vroegtijdigheid van communicatie (ook over onzekerheden), luisterbereidheid, en het belang van eerlijkheid, als principes naar voren.^[35] Het respecteren van deze principes is essentieel voor het vertrouwen van de bevolking in het beleid.

• Het belang van multidisciplinariteit, subsidiariteit en proportionaliteit. Doordat het zwaartepunt in adviescommissies zowat overal ter wereld lag bij virologen, epidemiologen en biostatistici, ging de aandacht eenzijdig naar maatregelen om de transmissie en verspreiding van het virus af te remmen. Deze quasi monodisciplinaire aanpak verklaart dat maatschappelijke, economische, culturele, sportieve, opvoedkundige, en psycho-sociale neveneffecten of schade ondergeschikt werden gemaakt aan het bestrijden van het virus. De centrale vraag zou daarentegen steeds moeten zijn of een maatregel in de gegeven context de enig mogelijke, en dus noodzakelijke is, en in verhouding staat tot het te bestrijden risico, wat begint bij een goed zicht op de schade die hij potentieel aanricht (het proportionaliteitsprincipe^[36]). Die schade moet dan eerst in beeld gebracht worden door een brede waaier aan experts. Waar mogelijk moet dit advies op data gebaseerd zijn, en onderworpen zijn aan een continue evaluatie: onderbouwd met de meest recente wetenschappelijke kennis en voortschrijdende inzichten, met duiding van alle bekende onzekerheden en nuances.

Een daarmee verwant probleem is dat de oplossing bijna per definitie werd gezocht in maatregelen die top down van overheidswege dienden te worden opgelegd, ongeacht verschillen tussen lokale contexten. Goed beleid – beleid dat effectief is en wordt opgevolgd – veronderstelt nochtans dat de regels worden ontwikkeld op het meest nabije niveau en in onderling overleg. We denken daarbij dan niet alleen aan ziekenhuizen, maar ook aan woonzorgcentra, scholengemeenschappen, werkplaatsen, culturele centra, enzovoort. Het zou een reflex moeten zijn om die actoren eerst te vragen om in overleg oplossingen te zoeken, eventueel op advies van experts of met het oog op van overheidswege opgelegde doelstellingen (het subsidiariteitsprincipe). Dat mensen ook zelf hun gedrag kunnen aanpassen en in overleg met anderen tot oplossingen kunnen komen, moet vaker ernstig overwogen worden.

• Respect voor de grondvesten van een democratische rechtsstaat. Grondrechten en fundamentele checks & balances zijn geen institutionele luxe, maar een uit pijnlijke historische ervaring gegroeide noodzaak. Het beleid tot nog toe zette de grondvesten van onze rechtstaat meermaals onder druk: essentiële grondrechten zoals het recht op vrije verplaatsing, het recht op onderwijs, op een menswaardig leven, op privacy, zelfs op vrije meningsuiting,... werden aan de kant geschoven op grond van de heersende crisissituatie. De langdurige verschuiving van beslissingsmacht van het wetgevende naar het uitvoerende niveau creëert een democratisch deficit, en dreigt het vertrouwen van de burger in de politieke besluitvorming nog verder te ondermijnen. Het debat over vaccinatieverplichting (al dan niet indirect via een vaccinatiepas) is in dit licht dan ook opmerkelijk. Eender welke inperking van de fysieke integriteit moet steeds zorgvuldig afgewogen worden en getoetst worden aan grondwettelijkheid, subsidiariteit en proportionaliteit. Wettigheid van verplichte vaccinatie in deze crisis is allerminst voor de hand liggend.
  Zelfs een crisisbeleid dat voldoet aan de drie hogergenoemde basisprincipes in deze sectie garandeert op zich nog niet dat de grondvesten van een democratische rechtsstaat worden gerespecteerd. Een vierde noodzakelijk basisprincipe is daarom het onvoorwaardelijke respect voor deze grondvesten,^[37] zoals o.a. in het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens, het Verdrag voor de Rechten van het Kind, en de Belgische Grondwet geformuleerd. Niet alleen hoe men beslist is van belang. Ook wát men beslist heeft grenzen.

• Aandacht voor de impact van sociaal-economische ongelijkheid en maatschappelijke kwetsbaarheid. Het wordt steeds duidelijker dat zowel de ziekte zelf als de genomen maatregelen de socio-economisch zwakkere groepen disproportioneel treffen: hun vaak zwakke gezondheid zorgt voor een verhoogd ziekterisico; ze zijn dikwijls slecht behuisd en hebben een sociaal netwerk met beperktere slagkracht (waardoor lockdowns veel zwaarder wegen met vaak gezinsproblematieken tot gevolg);^[38] en ze doen vaak jobs die ofwel al dan niet tijdelijk zijn verloren gegaan, ofwel niet van thuis uit kunnen worden uitgevoerd.^[39],^[40],^[41] Ook vrouwen^[42] die in veel van de ondergewaardeerde frontlinieberoepen de grote meerderheid uitmaken^[43] en vaak de last van thuisonderwijs op hun schouders krijgen, worden buitenproportioneel door de pandemie getroffen. Ten slotte zijn er ook de vele mensen met een fysieke of mentale beperking,^[44] en mensen met psychische aandoeningen^[45] die door o.a. gebrek aan specifieke zorg en maatschappelijk isolement vaak disproportioneel te lijden hebben onder de COVID-crisis en bijbehorende maatregelen. De toegenomen ongelijkheid die hier het onvermijdelijke gevolg van zal zijn, is onaanvaardbaar, en vereist in de toekomst bijzondere aandacht van het beleid.

Een andere kwetsbare groep betreft de kinderen en de jongeren. Deze jonge mensen zijn zelf weinig kwetsbaar voor zware gevolgen van COVID, maar worden wel ernstig in hun ontwikkeling belemmerd door de vele maatregelen (gaande van het sluiten van speeltuinen en jeugdkampen, het verhinderen van hun sociale ontwikkeling, tot het ontzeggen van hun recht op onderwijs).^[46],^[47] De schade voor deze groep, die bovendien het grootst is bij de kinderen in sociaal-economisch zwakkere situaties,^[48],^[49],^[50] kan dan wel minder makkelijk worden gekwantificeerd, ze is inmiddels overduidelijk, en de gevolgen zullen nog decennia lang te voelen zijn.^[51] Na twee jaar pandemie kan hun gedwongen offer niet meer louter als een genereuze daad van solidariteit worden aanzien.

Ten slotte is de impact van de pandemie ook buitenproportioneel voelbaar in lage- en middeninkomenslanden, ten gevolge van reisbeperkingen (met impact op de toeristische industrie), de disruptie van globale toeleveringsketens door schokken aan vraag- en aanbodzijde,^[52] en vaccinongelijkheid.^[53]

Een uitnodiging tot open maatschappelijk debat

In de hiernavolgende appendix wordt, in lijn met hogergenoemde basisprincipes, een mogelijk beslissingsmodel voorgesteld dat als vertrekpunt zou kunnen dienen voor een debat over het toekomstige COVID-beleid en crisisbeleid meer algemeen. We doen dit ter illustratie en ter inspiratie. Ongetwijfeld bestaan er vele alternatieven of varianten hierop, sommige waarschijnlijk beter dan het hier voorgestelde model. Het kan zoals gezegd echter als startpunt dienen voor open maatschappelijk debat zowel in de media als aan onze scholen, universiteiten, verenigingen, sociale organisaties… een baseline om modellen af te toetsen op voor- en nadelen. Een debat zonder natrappen en vingerwijzingen, maar ook zonder taboes of heilige huisjes.

Appendix: een mogelijk beslissingsmodel

Een mogelijk beslissingsmodel voor de besluitvorming ten tijde van deze pandemie (en volgende crisissen) dat aan deze basisvoorwaarden voldoet zou er als volgt kunnen uitzien. Vooraf willen we opmerken dat een sterker pre-crisisbeleid (pandemic preparedness^[54]), versterkte preventie en gezondheidspromotie, betere structuren voor overleg en administratieve samenwerking tussen de federale overheid en de gemeenschappen en gewesten, betere mechanismen voor het betrekken van de lokale overheden, enzovoort, vanzelfsprekend minstens even noodzakelijk zijn, maar deze vallen buiten de directe doelstellingen van dit beslissingsmodel.

Het beslissingsmodel in Appendix, bij wijze van voorbeeld, met een centraal adviescomité van onafhankelijke generalisten dat de samenwerking tussen beleid enerzijds en experten anderzijds faciliteert, is gebaseerd op het model dat aan de basis ligt van de NICE in het Verenigd Koninkrijk. Dit heeft tevens de werking van het Belgische Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) geïnspireerd, en is verder uitgewerkt door Berger en co-auteurs in een recent artikel in PNAS^[55].

• Samenstelling van het adviescomité. Het adviescomité is het centrale orgaan dat de overheid adviseert, bestaande uit een 6 tot 12-tal generalisten (geen vakexperten of directe belanghebbenden) met een divers profiel: medisch, epidemiologisch, pedagogisch, economisch, juridisch, psychologisch, sociaal, artistiek-cultureel, sportief, bedrijfskundig, (zorg)organisatorisch, ethisch, syndicaal... Daarbij dient over een voldoende diverse samenstelling van de groep gewaakt te worden. Deze generalisten worden aangesteld voor een beperkte vooraf bepaalde duur. Gedurende die periode is hun rol in het adviescomité hun voornaamste professionele activiteit.
  Dit voorkomt tunnelvisie en groepsdenken, en een overdreven focus op het reduceren van een specifiek type risico’s eigen aan het vakgebied van de betrokken experts. De in tijd beperkte aanstelling (zonder automatische verlenging) verzekert dat visies continu worden uitgedaagd, om de nefaste impact van cognitieve dissonantie en de sunk cost fallacy te beperken.

• De werking van het adviescomité: Het adviescomité put informatie uit door hen gekozen (en, in de mate van het mogelijke, zichzelf aandienende) groepen experten en belanghebbenden: organisaties zoals Sciensano en de Hoge Gezondheidsraad, epidemiologen, virologen, sociologen, psychologen, pedagogen, economen, zorgprofessionals, de farmaceutische industrie, kunstenaars, de sportwereld, de onderwijssector, de horeca, de uitgaans- en evenementensector, jeugdwerking, de sociale partners,… De notulen en verslagen van alle vergaderingen van het adviescomité zijn steeds vrij beschikbaar, zonder beperkingen of embargo.
  Welke expertisedomeinen het meest relevant zijn, verandert gedurende de pandemie. Deze benadering verzekert een snelle respons naarmate noden veranderen. Dankzij transparantie worden collega-experten en generalisten, alsook het brede publiek (eventueel gefaciliteerd via regelmatige online bevragingen), actief uitgenodigd om mee te denken en om eventuele hiaten in het denkproces te identificeren.
  Meer bepaald neemt het adviescomité initiatieven om te putten uit de collectieve kennis en intelligentie van de universiteiten en algemene bevolking, door alle gebruikte data te delen als open-data. Ongepubliceerde bijdragen van experten en pre-prints relevant voor het advies worden in de mate van het mogelijke voorgelegd aan domeinexperten (in binnen- of buitenland) voor een onafhankelijke beoordeling.

• De vorm en inhoud van de adviezen van het adviescomité. Adviezen bevatten steeds de volgende hoofdstukken:

• Een toegankelijke samenvatting van alle hoofdstukken van het advies, voor publicatie in de media.
• Een beschrijving van de actuele epidemiologische situatie.
• De voornaamste en meest recente wetenschappelijke inzichten waarop het advies is gebaseerd, met bronvermelding (vermelding van de wetenschappelijke publicatie, bij voorkeur een kwaliteitsvolle systematische review, en waar dat niet mogelijk is de naam van de geconsulteerde expert of belanghebbende).
• Een beschrijving van de voornaamste aannames en onzekerheden relevant voor het advies.
• Een zo ethisch neutraal mogelijke wetenschappelijke projectie (voor en tegens) van 4 tot 6 diverse scenario’s die de overheid kan volgen, waaronder twee baseline scenario’s: alle maatregelen opheffen, en geen maatregelen veranderen. Deze scenario’s beschrijven alle aspecten van de samenleving, en hebben een korte-, middellange-, en langetermijncomponent (maanden, jaren, en decennia). Ook besteden ze een bijzondere aandacht aan de gevolgen voor socio-economisch zwakkeren en minderheden. Voor maximale transparantie, en omdat geen enkel wetenschappelijk model ooit volledig ethisch neutraal kan zijn, worden alle gebruikte analyses en modellen integraal en zonder uitzondering gepubliceerd als addenda bij het advies.
• Een uitgebreid ethisch hoofdstuk met beschouwingen over de ethische implicaties van de diverse scenario’s, waarin waarden en normen worden benoemd en eventuele ethische dilemma’s worden uitgespit. Dit kan geschreven worden door leden van het adviescomité met ethische expertise die slechts als observator bij de totstandkoming van de rest van het advies betrokken geweest zijn, of door het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek.
• Een up-to-date lijst van mogelijke belangenconflicten van de leden van het adviescomité.

Deze structuur beoogt maximaal een beleid te ondersteunen dat gestoeld is op de meest recente wetenschappelijke inzichten over alle relevante aspecten, met aandacht voor alle tijdschalen, en met een centrale rol voor de ethische implicaties van de voorgestelde scenario’s. Wetenschap en ethiek worden echter duidelijk gescheiden gehouden: het wetenschappelijke luik is feitelijk (met duiding van alle aannames en onzekerheden) en ethisch neutraal. Op die manier wordt ethisch-maatschappelijke kleuring van de adviezen (door de persoonlijke visie van de leden van het adviescomité en de geconsulteerde experten en belanghebbenden) zoveel mogelijk beperkt.

• De rol van de adviezen in de politieke besluitvorming. De gemandateerde politicus kiest één van de voorgestelde scenario’s of vraagt het expertcomité om een bijkomend scenario uit te werken, en verdedigt dit voor het parlement. Na parlementair debat volgen mogelijk bijkomende gemotiveerde aanpassingen in overleg met het adviescomité. Uiteindelijk keurt het parlement het gekozen scenario goed. In dat verband kunnen werkafspraken gemaakt worden, om te vermijden dat het parlementaire debat en de parlementaire goedkeuring te veel tijd in beslag nemen.
  Zo wordt de politiek opnieuw gedwongen om verantwoordelijkheid te nemen voor het gevoerde beleid en zich hiervoor te verantwoorden in het parlement ten aanzien van de bevolking. De politiek is hierbij geruggesteund door wetenschappelijk advies, maar het is de politiek die de doelen stelt en op basis van dit advies knopen doorhakt. In geval van afwijking van het advies zal dit gebeuren op volle verantwoordelijkheid van de politiek zelf én altijd met instemming van het parlement.

• De rol van de media. De media vormen de Vierde Macht en moeten deze rol onverkort kunnen blijven opnemen.  Wel wordt hen verzocht de toegankelijke samenvattingen van de adviezen integraal en verbatim te publiceren, met de duidelijke vermelding dat dit het advies van het adviescomité is.
  Het verslag van het adviescomité bevat de verschillende gemotiveerde standpunten van alle leden, alsook de uiteindelijke beslissingen. Van de leden van het adviescomité wordt gedurende hun mandaat verwacht zich te houden aan een deontologische code, volgens dewelke ze zich afzijdig houden van het publieke debat. Wetenschappelijke en ethische adviezen, of aspecten eruit, worden niet gelekt voor deze klaar zijn voor publicatie. De media wordt gevraagd deze terughoudendheid te respecteren (gezien de transparante werking van het adviescomité kan dit geen bezwaar zijn).