ОФІЦІЙНИЙ БЛАНК ЛИСТА ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

«___» ___________ 202_ року №__________

Вказати дату

Національному Адміністратору Інформаційної системи «Моніторинг соціально значущих хвороб»

Запит на створення організації в ІС СЗХ

1. Код ЄДРПОУ організації
2. Повна назва організації, скорочена назва організації
3. Адреса організації
4. Інформація про чинні договори про медичне обслуговування населення (згідно пакетів медичних послуг 20, 21, 22)