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1317 Ebenezer Road * Rock Hill * SC * 29732 * PH 803.207.8177 * FX 803.207.8130

Name:

Date:

Diagnosis:

ICD-10

Surgical Procedure:

Recommended TX Areas:

Contraindications:

# of Treatments: _________________

_____________Times a Week, for _____________ Weeks

_____  Therapist’s Discretion                                         Type of Therapy: (Check all that apply)

_____  PHYSICAL                                   _____  OCCUPATIONAL                               _____  SPEECH

_____  Evaluate & Treat                                                           _____  Orthopedic Rehab (Pre/Post Surgery)

_____  Cognitive Skill Development                                       _____  Pain Management

_____  Dysphagia Treatment (Speech)                                   _____  Prosthetic Training

_____  Dysphagia Treatment (Swallowing)                            _____  ROM/Strengthening

_____  Gait Training                                                                  _____  Self-Care Training

_____  Kinesiotaping/Splinting                                               _____  Stabilization Exercises (Balance/fall prevention)    

_____  Lymphedema Treatment                                              _____  Stroke/Neuro Rehab

_____  Manual Therapy                                                                              _____  Urinary Incontinence

_____  Modalities (E-Stim, Ultrasound, Heat/Ice)                              _____  Vestibular Balance

_____  Myofascial Release                                                      _____  Vital-Stim

_____  Neck/Back School                                                        _____  Work Hardening

Other:  ________________________________________________________________________________

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As Written - M.D. Signature                                           Substitution Permitted - M.D. Signature