Всеукраїнська громадська організація «Коаліція захисту прав інвалідів та осіб з інтелектуальною недостатністю»

Результати моніторингу впровадження Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та

м. Києві»

Публікація підготовлена в рамках проекту «Моніторинг експерименту із впровадження ЗУ «Про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», що реалізується Всеукраїнською громадською організацією «Коаліція захисту прав інвалідів та осіб із інтелектуальною недостатністю» в межах спільної ініціативи Pact Inc., Міжнародного фонду «Відродження» та Фонду Східна Європа. Надруковано за фінансової підтримки Міністерства соціальної політики України і Державної служби з питань інвалідів та ветеранів України.

Реалізація компоненту «Підтримка місцевих ініціатив» програми «Об’єднуємося заради реформ (UNITER)», що виконується Pact Inc., стала можливою завдяки щирій підтримці американського народу, наданій через Агентство США з міжнародного розвитку (USAID), та фінансовій підтримці Міжнародного фонду «Відродження».

Думки, висвітлені в цій публікації, є винятковою відповідальністю ВГО «Коаліція» та не обов’язково відображають точку зору USAID, уряду США, Pact Inc., Міжнародного фонду «Відродження», Фонду Східна Європа, Міністерства соціальної політики України і Державної служби з питань інвалідів та ветеранів України.

Київ 2012

Результати моніторингу впровадження Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві». – К: ВГО «Коаліція», 2012. – 56 с.

Авторський колектив: Величко С.О., Гнатієнко І.В., Імереллі Р.Е., Кризина Н.П., Нєчосіна О.В., Порайко Г.В., Сварник М.І., Чепурна Л.Г., Яцюк О.С.

Книга містить результати моніторингу впровадження Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» у чотирьох пілотних регіонах. Моніторинг стосувався питань впливу реформи на доступ осіб з інтелектуальною недостатністю до медичних і соціальних послуг. У публікації надані практичні рекомендації для здійснення аналогічного моніторингу в регіонах, де планується впровадження реформи з 2014 року, наведений інструментарій для проведення фокус-груп та інтерв’ю з цільовими групами населення.

Публікацію призначено для представників органів охорони здоров’я, влади, законних представників людей з інтелектуальною недостатністю та психосоціальними розладами, науковців, правозахисників, активістів громадського руху, студентів.

Публікація підготовлена в рамках проекту «Моніторинг експерименту із впровадження ЗУ «Про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», що реалізується Всеукраїнською громадською організацією «Коаліція захисту прав інвалідів та осіб із інтелектуальною недостатністю» в межах спільної ініціативи Pact Inc., Міжнародного фонду «Відродження» та Фонду Східна Європа. Надруковано за фінансової підтримки Міністерства соціальної політики України і Державної служби з питань інвалідів та ветеранів України.

Реалізація компоненту «Підтримка місцевих ініціатив» програми «Об’єднуємося заради реформ (UNITER)», що виконується Pact Inc., стала можливою завдяки щирій підтримці американського народу, наданій через Агентство США з міжнародного розвитку (USAID), та фінансовій підтримці Міжнародного фонду «Відродження».

Думки, висвітлені в цій публікації, є винятковою відповідальністю ВГО «Коаліція» та не обов’язково відображають точку зору USAID, уряду США, Pact Inc., Міжнародного фонду «Відродження», Фонду Східна Європа, Міністерства соціальної політики України і Державної служби з питань інвалідів та ветеранів України.

© ВГО ”Коаліція захисту прав інвалідів та

 осіб з інтелектуальною недостатністю”

ЗМІСТ

Вступ

Розділ 1. Результати моніторингу пілоту із реформування системи охорони здоров’я в місті Києві

1.1. Сучасний стан системи медичного обслуговування в пілотному регіоні

1. Поінформованість респондентів про особливості реформування системи охорони здоров’я, розуміння суті, заходів реформи
2. Як проходить процес реформування системи охорони здоров’я у регіоні

1.2. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

1.3. Очікування від медичної реформи

1.4. Висновки

Розділ 2. Огляд результатів моніторингу пілоту із впровадження Закону України «Про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» у чотирьох регіонах

2.1. Час, місце, методи моніторингу

2.2. Сучасний стан медичного обслуговування у пілотних регіонах

1. Поінформованість та розуміння сутності медичної реформи

2.2.2 .Особливості роботи центрів ПМСД, сімейних лікарів

2.2.3. Особливості надання медичної допомоги особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів

2.2.4. Рівень надання медичної допомоги, доступність послуг

2.3. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

2.3.1. Конкретні нововведення в роботі системи охорони здоров’я

2.3.2. Оцінка нововведень різними групами респондентів: законними представниками інвалідів, сімейними лікарями, управлінцями

2.4. Очікування від медичної реформи

2.5. Оцінка успішності проведення реформи

2.6. Рекомендації щодо удосконалення роботи системи охорони здоров’я

2.7. Висновки

Додаток 1. Інструментарій для проведення моніторингу пілоту із впровадження Закону України «Про порядок реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»

Додаток 1.1. Гайди для проведення фокус-груп

Додаток 1.2. Інструмент для проведення глибинних інтерв’ю з фахівцями системи охорони здоров’я, представниками керівного складу органів влади

ВСТУП

Система охорони здоров’я в Україні не здатна виконати конституційні гарантії для громадян щодо безоплатних медичних послуг. За даними багатьох досліджень вона працює неефективно і безсумнівно потребує змін. Такі зміни очікуються усіма групами суспільства: і пацієнтами, і медичними фахівцями, і керівниками сфери охорони здоров’я, і вченими, і журналістами, і виробниками медичних і лікарських засобів та іншими, на кого впливає система. Окрема група стейкхолдерів – пацієнти з інвалідністю, залежні від сторонньої допомоги, - особливо потерпають від недосконалої системи охорони здоров’я, адже дотепер усі види державної допомоги залежать від діагнозу лікаря та оцінки ним обставин життя такого пацієнта:  діагноз визначає групу інвалідності і з ним розмір грошової допомоги, види пільг, соціальні послуги, види та обсяг реабілітації, допоміжних засобів медичного призначення та протезування, освіти, поміщення до інтернату, відмову в роботі або вид працевлаштування, тип та доступ до санаторно-курортного лікування тощо. Наприклад, для дитини з інтелектуальною недостатністю саме діагноз є провідним чинником визначення придатності чи непридатності до навчання, адже нормативні акти про діяльність психолого-медико-педагогічних консультацій містять перелік медичних діагнозів, при яких дитина не підлягає направленню до закладів освіти. Вид освітнього закладу (загальноосвітня школа, допоміжна школа-інтернат, індивідуальне навчання вдома) також визначається з орієнтацією на діагноз. У віці 18 років, коли інвалідові з дитинства встановлюється група інвалідності, медико-соціальна-експертна комісія (МСЕК) системи МОЗ знову бере діагноз за орієнтир, а вже група інвалідності – то є фактичне визначення розміру грошової допомоги по інвалідності та пільг. Індивідуальну програму реабілітації також розробляє МСЕК, хоча медична реабілітація – один із семи видів реабілітації. Однак спеціальні фахівці з питань трудової, фізичної, фізкультурно-спортивної реабілітації до МСЕКу не входять, тобто види та обсяги немедичних видів реабілітації визначають на практиці лікарі.  

До набуття чинності Закону України про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві дільничні психіатри виконували взаємодію з родинами або законними представниками осіб з інвалідністю, які проходили процедури оцінки потреб та визначення переліку гарантованих виплат, пільг та соціальних послуг особі з інвалідністю. Психіатри розуміли чільну роль соціальної допомоги серед інших видів допомоги для осіб з інтелектуальною недостатністю і здебільшого сприяли у безперешкодному доступі родин до усіх видів державної допомоги (хоча самі процедури доступу також заслуговували критики). Однак, розпочата реформа охорони здоров’я передбачає переведення психіатрії до вторинної ланки охорони здоров’я, а понад 70% випадків психіатричних діагнозів будуть залишатися на первинній ланці – тобто, їх будуть вести сімейні лікарі, які завантажені набагато більше, ніж дільничні психіатри. Програма підготовки сімейних лікарів не включає вивчення соціальних проблем осіб з інвалідністю та процедур доступу до державної допомоги. Тобто, для осіб з інтелектуальною недостатністю, які не здатні представляти власні інтереси і чий доступ до державної допомоги забезпечують батьки, час і процедура оцінки потреб та отримання допомоги значно збільшаться. При плануванні реформи охорони здоров’я питання доступу осіб з інвалідністю до державної допомоги не було враховано.  

Запровадження медичної реформи у чотирьох регіонах спонукало громадські організації інвалідів розпочати моніторинг цього пілоту. Мета моніторингу - запобігти негативних впливів реформи охорони здоров’я на усіх її учасників. Але ключовим має бути вплив на пацієнтів, для блага яких реформа проводиться, особливо – на найбільш вразливу частину пацієнтів – осіб з інвалідністю, залежних від сторонньої допомоги, та їхніх законних представників, щоб детально вивчити очікувані проблеми та впливи на вказані групи, знайти шляхи їх вирішення, попередити широкий масштаб проблем та негативних впливів при поширенні реформ охорони здоров’я на усі регіони у 2014 році, а також розробити рекомендації щодо попереджувальних заходів, зокрема внесення змін до нормативно-правової бази та виконати інформування про потенціал моніторингу щодо оптимізації реформ охорони здоров’я.

Оскільки дія Закону поширюється на певні області України (Вінницьку, Дніпропетровську, Донецьку областях та місто Київ) Всеукраїнська громадська організація «Коаліція захисту прав інвалідів та осіб із інтелектуальною недостатністю» виконувала проект спільно з Маріупольським міським клубом «Повір у себе», Дніпропетровською обласною благодійною організацією «Ангел дитинства», Вінницькою міською громадською організацією допомоги дітям-інвалідам із інтелектуальною недостатністю «Надія» і Асоціацією сімейних лікарів міста Києва.  

Моніторинг експерименту із впровадження Закону України про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві виконувався з точки зору впливу на три групи стейкхолдерів: пацієнтів охорони здоров’я з числа осіб з інвалідністю, залежних від сторонньої допомоги та їхніх законних представників, сімейних лікарів та управлінців у сфері ОЗ первинної та середньої ланки. Одним із завдань моніторингу було підвищення рівня обізнаності стейкхолдерів щодо ходу та потенціалу моніторингу у регіонах пілоту.

Перед моніторингом було вивчено та проаналізовано загальні підходи Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) до роботи первинної ланки охорони здоров’я. Зокрема, було взято до уваги думку Маргарет Чен, Генерального директора ВООЗ (2008 р.) про п’ять загальних недоліків надання медичної допомоги:

• зворотньо пропорційна система надання медичної допомоги (в країнах як з високими, так і з низькими доходами державні витрати на охорону здоров’я  частіше всього ідуть на користь багатим, а не бідним);
• нищівний принцип надання  медичної допомоги (щорічно більше 100 млн. осіб впадають в злиденність при необхідності платити за медичну допомогу, не маючи соціального захисту);
• фрагментарність медичної допомоги (надмірна спеціалізація медичних закладів і спеціалістів і вузька направленість багатьох програм боротьби з захворюваннями перешкоджає впровадженню цілісного підходу до медичного обслуговування окремих  осіб, сімей, які охоплені цими програмами і не враховує необхідність забезпечення безперервності в наданні медичної допомоги); 
• небезпеки медичної допомоги (погано відпрацьована система не спроможна забезпечити стандарти безпеки і гігієни, має високі показники випадків внутрішньолікарняної інфекції, помилки при використанні ліків та інші негативні впливи, які є недооціненою причиною смерті і погіршення стану здоров’я);
• неправильний розподіл ресурсів (ресурси концентруються навколо доровартісних медичних послуг, при цьому ігноруються потенційні можливості первинної профілактики і пропаганди здорового способу життя).                          

Маргарет Чен висловила свою думку і про первинну медико-соціальну допомогу (ПСМД), вважаючи її фундаментом усієї системи медичної допомоги, оскільки вона:

• закладає основний внесок у формування громадського здоров'я;
• несе найбільшу відповідальність за його втрату;
• визначає раціональне та ефективне використання ресурсів охорони здоров'я, визначає задоволення населення станом медичного забезпечення: доступність, якість, своєчасність, комплексність.

Також було враховано думку спеціалістів із ПМСД – сімейної медицини Міністерства охорони здоров’я України стосовно застосування принципів організації ПСМД, рекомендованих ВООЗ, в Україні (див. Таблицю 1).

Таблиця 1. Порівняння організаційних принципів ПМД в Україні з рекомендованими ВООЗ

Фахівці вважають, що основними проблемами ПМД в Україні є:

• нераціональна інфраструктура;
• низька та нерівна доступність первинної допомоги для населення;
• відсутність дієвої системи управління первинною допомогою;
• недостатність наукового обґрунтування та нормативно-правової бази;
• недостатня якість первинної допомоги, яка зумовлена:  

                               - технологічною відсталістю закладів;

                               - неналежним кадровим забезпеченням;

                               - відсутністю стандартів лікування;

                               - відсутністю мотивації працівників;

                               - застарілими принципам фінансування.

У ході виконання моніторингу відповідно до Закону України «Про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницький, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» терміни використовувалися у поданих нижче значеннях.

Первинна медична допомога - вид медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта лікарем загальної практики - сімейним лікарем і передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення  відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує  екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров'я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Вторинна (спеціалізована) медична допомога - вид медичної допомоги, що надається в амбулаторних або стаціонарних умовах в плановому порядку або екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування, реабілітацію та профілактику хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (при вагітності та пологах) станів, які можуть бути надані лікарями відповідної спеціалізації (крім лікарів загальної практики - сімейних лікарів); направлення пацієнта для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації або для надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога - вид медичної допомоги, що надається в амбулаторних або стаціонарних умовах в плановому порядку або екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування хвороб, травм, отруєнь, патологічних станів, ведення фізіологічних та патологічних станів (при вагітності та пологах) із застосуванням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності; направлення пацієнта для надання вторинної (спеціалізованої) допомоги або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації.

Медична реформа запроваджує п'ять рівнів медичної допомоги.

Первинну - допомога лікаря загальної практики, тобто сімейного лікаря за місцем проживання в амбулаторіях, які отримали назву центри первинної медичної допомоги.

Вторинна допомога - лікування вузькопрофільними спеціалістами в консультативно-діагностичних центрах.

Третинна - лікування складних хвороб у вузькоспеціалізованих установах.

Четверта, екстрена - лікування в разі загрози життю через травми, серцево-судинні хвороби тощо.

П'ята, паліативна - допомога та полегшення страждань пацієнта на останніх стадіях невиліковних хвороб.

Перші чотири рівні передбачають поетапне введення з початку 2012 року, залежно від успішності практики реформування в пілотних регіонах. А остання, паліативна, - з 2015 року.

У результаті реформування значних змін зазнає організаційна система ПМСД. Очікувана система управління первинною ланкою охорони здоров’я як у сільській, так і в міській місцевості, показані на рисунках 1 та 2.

Рис. 1. Організація ПМСД на засадах сімейної медицини в сільській місцевості. 

Рис. 2. Організація ПМСД на засадах сімейної медицини в місті

Розділ 1. Результати моніторингу пілоту із реформування системи охорони здоров’я в місті Києві

Опитування проводилось у м. Києві, з урахуванням різнорідності населення, зокрема щодо сімейних лікарів – окремо з центральних районів міста та зі спальних районів.

Фокус-групи та глибинні інтерв’ю проведені протягом 12.09 – 27.09 2012 року. Всього проведено 7 фокус-груп та 6 глибинних інтерв’ю.

Учасниками фокус-груп стали: 1) законні представники осіб з інвалідністю, серед яких: а) законні представники осіб дітей-інвалідів з інтелектуальною недостатністю; б) законні представники дорослих осіб з інвалідністю внаслідок інтелектуальної недостатності; в) законні представники осіб з інвалідністю внаслідок фізичних та комплексних вад; 2) сімейні лікарі; 3) фахівці суміжних управлінь, а саме: а) представники управління соціального захисту; б) представники управління освіти; в) представники управління Пенсійного фонду.

Учасниками глибинних інтерв’ю стали: 1) дільничний психіатр; 2) дільничний педіатр; 3) керівник органів охорони здоров’я; 4) керівник органів соціального захисту; 5) сімейний лікар приватної практики; 6) заступник голови ОДА/РДА з гуманітарних/соціальних питань.

1.1. Сучасний стан системи медичного обслуговування в пілотному регіоні

3. Поінформованість респондентів про особливості реформування системи охорони здоров’я, розуміння суті, заходів реформи

Опитування показало, що законні представники осіб з інвалідністю загалом мало поінформовані або не поінформовані про реформу. Так, лише в одній із фокус-груп близько 30% учасників чули про реформу, але й ті стверджують, що інформації недостатньо для розуміння її цілей і суті. Трохи вищою є обізнаність про реформу в лікарів первинної ланки, дехто з них може назвати основні заходи та окремі цілі. Натомість серед управлінців-медиків первинної ланки поінформованість висока, вони впевнено називають цілі та основні заходи реформи системи охорони здоров’я. Управлінці суміжних галузей (тут – зокрема соціального захисту) слабо обізнані як із суттю, так і з цілями реформи.

Можна зробити висновок, що ідея реформи спустилася з верхнього ешелону медиків до середнього, але ні безпосередні виконавці-лікарі, ні тим більше цільова група тих, задля кого декларується реформа – з нею не знайомі і тому, зрозуміло, жодного впливу на впровадження змін не мають і навряд чи осягнуть їх значення. Більше того, малоймовірно, що мешканці зможуть оцінити покращення або погіршення доступу до медичних послуг, їхню якість, а також зміну статистики смертельних захворювань.

Найбільш поінформовані респонденти назвали перелік причин даної реформи. Серед них такі: смертність; високе навантаження на лікарів первинної ланки; недостатній рівень доступу до медичних послуг. Основними цілями, які назвали респонденти, виступають: покращення якості, зниження смертності; також були названі «анти-цілі» - забрати приміщення поліклінік, бажання збагатитись чиновників вищого рангу, імітація реформ.    

Серед споживачів думки щодо цілей і наслідків реформи ще більш діаметральні – від покращення якості послуг – і до «економії на здоров’ї» та «переведення медицини на платну основу». Висловлена недовіра щодо здатності одного лікаря лікувати «старих і малих».

4. Як проходить процес реформування системи охорони здоров’я у регіоні

Питання цього розділу стосувалися визначення актуального стану речей щодо медичного обслуговування населення в поліклініках, центрах ПМСД, сімейних амбулаторіях тощо. Було визначено, які проблеми, труднощі виникають у пацієнтів, зокрема осіб з інвалідністю, під час звернення до закладів охорони здоров’я на сучасному етапі.

Досвід звернень до лікарів законних представників осіб з інвалідністю показав, що загалом спектр оцінки якості послуг усіх груп респондентів від нейтрального до негативного. Практично всі відзначають фактичне погіршення доступності вузьких спеціалістів (гінеколог, стоматолог тощо), негативно оцінюють необхідність іти до спеціаліста через сімейного лікаря. Респонденти зазначають, що всюди великі черги, необхідно за все платити, а при екстреному зверненні потрібно мати все з собою – і ліки, і матеріали. Було висловлене окреме позитивне сподівання, що з часом сімейні лікарі краще знатимуть своїх постійних пацієнтів.

Погляд фахівців: сімейних лікарів; фахівців суміжних управлінь; керівників ПМСД; органів освіти, соціального захисту, представників ОДА/РДА дещо відрізняється від погляду законних представників. Лікарі первинної ланки також доволі песимістично оцінюють перші результати реформи: відсутність якісних змін, погіршення доступу замість покращення, ускладнення отримання послуг для інвалідів. Сімейні лікарі/управлінці вважають якість послуг сімейного лікаря доброю, натомість усі інші показники або нейтральні, або негативні, зокрема погіршилася доступність конкретно для інвалідів. Представники соціального захисту вважають, що реформа погіршує загальну компетентність медичної послуги, оскільки один лікар не може бути і хорошим педіатром, і терапевтом, і геронтологом. Вбачається економія бюджетних коштів за рахунок «об’єднання дитячої і дорослої поліклінік».

Серед негативних факторів названі такі: слабка обізнаність сімейних лікарів із специфічними проблемами інвалідів, незнання ними структур і закладів реабілітації, незнання нормативно-правової бази; неготовність адекватно обслуговувати різні специфічні групи пацієнтів, зокрема дітей та дорослих-інвалідів; великі кошти, які потрібні на лікування для пацієнта і сім’ї, перекладання всіх витрат на пацієнта; збільшення черг. Позитивних аспектів майже не вказано.

1.2. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

Серед законних представників осіб з інвалідністю внаслідок інтелектуальної недостатності, як дітей, так і дорослих, та тих, хто перебуває в стаціонарних закладах, панує враження про відсутність фактичних змін у системі охорони здоров’я, спричинених реформою системи охорони здоров’я. Так, вони не помітили змін у наданні первинної, вторинної та ургентної допомоги, призначенні інвалідності тощо. Двома респондентами відзначено збільшення бюрократизму та ускладнення запису на прийом до спеціалістів (доступ до вторинної допомоги). Інша особа іронічно відзначає «етичний» момент, нібито лікарі відмовляють у наданні допомоги, але ввічливо.

Серед лікарів та нижньої ланки менеджменту системи охорони здоров’я також не помічено суттєвих змін, хоча при бальній оцінці надання послуг вони переважно відзначають високими балами вміння і підготовку лікарів, дещо нижчими - фактичну якість надання медичних послуг населенню, і низькими - матеріальне забезпечення та умови праці (надані під амбулаторії приміщення не відповідають нормам). Лікарі-практики відзначають недоліки підготовки до надання медичних послуг всьому населенню включно з немовлятами, дорослими, старими людьми та особами з інвалідністю. Також відзначені проблеми доступу. Більшість медиків вважає, що на даному етапі все як було, так і залишилось. Сімейні лікарі вбачають прогрес за деякими індикаторами, наприклад, більша ініціативність «охота» пацієнтів при зверненні, що звучить доволі суб’єктивно.

Поза медичним середовищем зміни від реформи не відчуваються, зокрема керівник управління праці та соціального захисту відзначає відсутність будь-яких фактичних змін, або йому про них невідомо.

Таблиця 1 показує, як різні групи респондентів оцінюють роботу медичних фіхівців та закладів первинної медико-санітарної допомоги.

Табл. 1 Оцінка роботи фахівців, закладів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) різними групами респондентів (середній бал)

1.3. Очікування від медичної реформи

Очікування представників цільової групи від реформи здебільшого негативні. Респондентами відзначались незнання/нерозуміння сімейними лікарями специфіки діагнозів, обслуговування, особливих потреб, незнання нормативно-правової бази, соціальних потреб, особливостей професійної етики стосовно людей з інтелектуальною недостатністю та психічними розладами. Маючи надто широкий спектр пацієнтів, лікарям первинної ланки складно враховувати їхні особливості, а значить, і надавати кваліфіковані послуги. Існує стійке побоювання, що доступність медичних послуг для цієї специфічної групи погіршиться, зростуть черги, якість послуг впаде, а вартість та особливо, хабарництво і корупція, зросте. З попереднього негативного досвіду респонденти вважають, що фактично за все доведеться платити. Все це створить додаткові бар’єри до освіти, соціальних послуг, догляду та інтеграції в суспільство. Законні представники переконані, що лікарі на даному етапі не обізнані з процедурами встановлення інвалідності, призначенням виплат, не знають своєї ролі у скеруванні до соціальних та реабілітаційних агенцій, ролі в складанні Індивідуальної програми реабілітації, визначенні специфічних потреб та сприяння в наданні візків, ліків, санаторно-курортних путівок тощо.

Сімейні лікарі свої труднощі вбачають у низьких заробітних платах, невідповідних умовах наданих їм приміщень, непідтриманні фінансово системи індикаторів якості сімейної медицини. Проблем щодо надання послуг особам з інвалідністю вони не помічають (чи поки що не помічають). Думають, що доступність медичних послуг для інвалідів не зміниться, але сподіваються, що якість послуг загалом внаслідок реформи покращиться. Очікують вищих заробітних плат.

Інші лікарі загальної практики не мають оптимістичних прогнозів щодо впровадження реформи. Дехто вважає, що все робиться для того, щоб відібрати приміщення поліклінік з вигодою для вузького кола чиновників вищого рівня. Інші припускають, що рівень надання медичної допомоги не зміниться, але через розширення кола пацієнтів, може погіршитися якість педіатричної допомоги.

Серед заходів, яких треба вжити, основними виступають такі: підвищення заробітних плат; надання амбулаторіям сімейної медицини статусу юридичної особи, щоб уможливити залучення коштів зі сторони; покращення якості медичних лабораторій; навчання сімейних лікарів; покращення зв’язків сімейних лікарів зі спеціалістами соціальних служб та реабілітаційними центрами; підвищення матеріального забезпечення та забезпечення ліками.

1.4. Висновки

Законні представники осіб з інвалідністю та самі ці особи, а також представники суміжних служб практично не знають цілей, завдань, індикаторів якості та інших подробиць впровадження реформи.

Серед самих медиків дуже добре поінформовані лише керівні кадри та більш-менш поінформовані сімейні лікарі. Вони добре поінформовані про нормативно-правові акти, мають достатньо інформації про мету реформи, впевнено пояснюють суть та знають про основні заходи, називають індикатори якості. Однак на рівні впровадження є багато невизначеностей.

Обслуговування окремих цільових груп, зокрема таких як люди з інвалідністю, ще не усталене. Інформація про специфіку реформи по відношенню до них не виходить за рамки звичайних запевнень, що все буде добре або не гірше, ніж було.

Підхід до лікування згідно з новою системою передбачає всебічний підхід до лікування пацієнтів, обслуговування всієї сім’ї, спостереження за сім’єю з року в рік, що допоможе всебічно знати психологічні, медичні, соціальні проблеми сім’ї.

Центр ПМСД включає в себе кілька амбулаторій, де всебічно лікується вся родина, консультативно-діагностичний територіальний центр, де приймають вузькі спеціалісти, також ПМСД, який візьме на себе функції швидкої допомоги. Розпочате створення цієї системи, однак на даному етапі існує низка проблемних аспектів, які потребують вирішення. Так, приміщення, надані місцевою владою під клініки сімейної медицини, не відповідають нормам, фінансування недостатнє, кваліфікація лікарів потребує вдосконалення, а їхній досвід роботи з категорією розумово відсталих та психічно хворих людей недостатній.

Стосовно особливостей надання медичної допомоги особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів, то лікарі хибно вважають, що особливостей немає (однакове ставлення до всіх пацієнтів). Нез’ясованими залишаються питання первинних обстежень та скерувань на ЛКК та МСЕК, призначення допомог, санаторно-курортних путівок, взаємодії з реабілітаційними та соціальними службами. Сімейні лікарі не мають уявлення про етичні елементи роботи з категоріями розумово відсталих та психічно хворих людей, їхньої інтеграції в суспільство, впровадження інклюзії та дотримання прав у світлі Конвенції ООН про права осіб з інвалідністю.

Загалом оцінки якості послуг та їх доступності коливаються від низьких до середніх, лише сімейні лікарі і менеджмент вважає послуги вищими від середнього рівня. Доступ до послуг, зокрема вузьких спеціалістів, на думку представників цільової групи, залишається низьким або таким, що погіршився, а на думку медиків – доступ є на середньому рівні і не змінився.

Фактичними змінами, що були спричинені медичною реформою, виступають конкретні нововведення в роботі системи охорони здоров’я, а саме: на сьогоднішній день у м. Києві працює близько 250 сімейних лікарів та відкрито близько 100 амбулаторій. У той же час, відзначається, що приміщення сімейних амбулаторій не відповідають нормам; недостатньо приміщень для пунктів ПМСД; не розроблені ДБН і СанПІН для амбулаторій ПМСД; фінансово не підтримано систему індикаторів якості ПМСД; сімейні амбулаторії не є окремою юридичною особою і тому не можуть залучати додаткові ресурси для свого функціонування; немає механізмів співпраці з фахівцями сфери надання соціальних послуг, соціальних служб

У цілому, очікування респондентів можна розділити на дві групи: позитивні та негативні (побоювання). До позитивних очікувань належать сподівання лікарів про те, що якість медичних послуг для населення поліпшиться, а доступність на даному етапі не погіршиться, а в перспективі - зросте. Щодо негативних очікувань, то, на думку респондентів, відсутнє достатнє фінансове забезпечення реформи. Заробітні плати залишаються низькими. Є побоювання, що віддаленість консультативних поліклінік, де знаходяться консультативні та діагностичні відділення від амбулаторій, створить проблеми для населення і лікарів. Перекваліфікація сімейних лікарів із терапевтів, педіатрів на 6-місячних курсах не зробила їх кваліфікованими спеціалістами загальної практики, тому можливі лікарські помилки, що негативно вплине на загальну якість медичних послуг.

Загальна оцінка успішності проведення реформи є низькою. Респонденти, не вірять у досягнення реального успіху та суттєвих зрушень. Про позитивні наслідки впровадження реформи однозначно говорять лише керівники в галузі охорони здоров’я, та й то не бачать фінансового підкріплення показників якості. Стратегія медичної реформи оцінюється позитивно, а практика впровадження – негативно. Існують сумніви щодо успішності реформи в цілому, і в першу чергу серед споживачів.

Серед рекомендацій щодо удосконалення роботи системи охорони здоров’я були зазначені наступні:

• Внести зміни до загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір»; у першу чергу, вони стосуються покращення фінансування медичної галузі (повна комплектація амбулаторій обладнанням та устаткуванням); кореляція обсягу роботи та оплати праці лікарів; чітке визначення обсягу роботи сімейних лікарів; внесення змін до кваліфікаційних характеристик; проходження лікарями тематичних курсів, у тому числі, і з етичних питань та питань прав людей з інвалідністю.
• Відповідальне ставлення держави до виконання зобов’язань щодо забезпечення житлом лікарів первинної ланки, інакше вони не матимуть мотивації та можливості максимально працювати на впровадження позитивних змін.
• Передбачити нормативне регулювання зв’язків сімейних лікарів з соціальними та реабілітаційними службами (акт міжвідомчої та мультидисциплінарної взаємодії), що передбачав би, наприклад, до якої служби повинен направляти сімейний лікар законного представника особи з інвалідністю у таких випадках: 1) якщо у сім’ї трапляється криза і потрібна психологічна допомога; 2) якщо законний представник помирає і нікому здійснювати догляд за підопічним з інвалідністю; 3) якщо на руках є індивідуальна програма реабілітації, а в управлінні соціального захисту не знають, хто б міг забезпечити рекомендовану реабілітацію; 4) якщо відбувається загострення соматичної хвороби і потрібне лікування у стаціонарі чи санаторно-курортне лікування.
• Врахувати потребу працюючих опікунів в отриманні листка непрацездатності по догляду за хворим підопічним з розумовою відсталістю І-ІІ групи інвалідності; надбавка лікарям за обслуговування осіб з інвалідністю; відмінити протипоказання «психічний розлад» для санаторно-курортного лікування соматичних захворювань осіб з інвалідністю, оскільки сімейні лікарі не можуть надати рекомендацій, коли це лікування потрібне, що викликає значне незадоволення законних представників осіб з інвалідністю сімейними лікарями; по можливості відвідувати осіб з інвалідністю вдома хоча б раз на місяць для кращого розуміння їхніх потреб.
• Посилити інформування щодо роботи центрів та сімейних лікарів (у даний час недостатньо інформації); а серед системних питань, які впливають на доступність – зручне розташування центрів, кабінетів сімейної медицини; покращення матеріального забезпечення, обладнання та фізичної доступності приміщень.
• Акцентувати увагу на профілактичній медицині, зберегти педіатричну та екстрену медичні ланки.
• Збільшити фінансування медичної галузі: заробітну плату лікарям, оснащення сімейних амбулаторій, центрів ПМСД тощо, якщо цього не відбудеться, реформа не досягне своєї мети.

Розділ 2.. Огляд результатів моніторингу пілоту із впровадження Закону України «Про порядок реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» у чотирьох регіонах

2.1. Час, місце, методи моніторингу

Оскільки за законом пілот з реформування відбувається у чотирьох регіонах України – Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві, саме в цих регіонах і відбувався моніторинг. Час проведення – травень - листопад 2012 року. У травні-липні 2012 року відбувалася підготовка до збору даних, а саме, було деталізовано методи моніторингу, розроблено інструменти, проведено навчальний семінар для залучених фахівців, котрі безпосередньо виконували збір даних, було розроблено структуру звіту як про кожну фокус-групу та глибинне інтерв’ю, так і про результати моніторингу в окремому регіоні.

        Збір даних моніторингу проводився у ході проведення фокус-груп дослідників із представниками цільових груп проекту: законних представників осіб з інвалідністю внаслідок інтелектуальної недостатності та інших розладів усіх вікових груп, сімейними лікарями, які працюють на засадах як державної системи, так і приватної практики. Причому учасники були відібрані як з сільської, так і з міської місцевості. У кожному регіоні було проведено по 7 фокус груп, про кожну фокус-групу було зроблено окремий звіт.

Думку керівників середньої ланки сфери охорони здоров’я, керівників сфери охорони здоров’я та суміжних ланок соціальної сфери регіонів щодо ходу реформи ПМСД та очікувань на майбутнє було виявлено у ході проведення інтерв’ю. У кожному з регіонів було проведено по 6 глибинних інтерв’ю, усього проведено 24 інтерв’ю.

Оскільки пілот із реформування ПМСД на момент моніторингу проводився упродовж лише декількох місяців, було вибрано метод фокус-груп та глибинних інтерв’ю, які дозволили сфокусуватися не лише на питаннях щодо ходу вже виконаних заходів з реформування, але також і загальної ситуації в системі охорони здоров’я взагалі і ПМСД зокрема, і окремо – очікування від реформи.

Дещо відрізнялася група опитуваних у місті Києві, бо у цьому регіоні немає сільської місцевості. Було відібрано законних представників осіб як з інтелектуальною недостатністю, так і з фізичною інвалідністю зі спальних та центральних районів. Так само ці райони представляли практичні сімейні лікарі.  

2.2. Сучасний стан медичного обслуговування у пілотних регіонах

2. Поінформованість та розуміння сутності медичної реформи

Опитування у Вінницькій області показало, що найгірше поінформовані про сутність реформи споживачі, законні представники осіб з інвалідністю. Рівень поінформованості вищий серед сімейних лікарів і найвищий серед посадовців. Найкраще поінформовані державні службовці обласної державної адміністрації, які відповідають за впровадження реформи, з їхніх слів складається позитивне враження про хід реформи, однак шкода, що ніхто крім них, цього не знає.

Погане інформування споживачів створює перешкоди для реформування, бо негативно налаштовує пацієнтів і спричиняє додаткове навантаження на сімейного лікаря, який має пояснити пацієнтові, чому і як змінилась система надання медичної допомоги. Тому, вважають експерти, потрібно посилити роз’яснювальну роботу серед населення, показувати людям переваги реформи, пояснювати, які права мають пацієнти, що вони можуть вимагати від медичних закладів.

У Донецькій області рівень поінформованості про реформу системи охорони здоров’я полярно відрізняється у різних груп опитуваних. Практично всі респонденти, які працюють в системі охорони здоров’я, добре обізнані про реформу, рівень володіння питанням – від «вище середнього» до «дуже високого». Навпаки, респонденти, які безпосередньо не пов’язані з медициною, практично нічого не знають про хід виконання реформи, її цілі, завдання, плани та перспективи. До цієї категорії відносяться і управлінці суміжних відомств, зокрема, керівник районного центру соціального захисту населення, який теж має низький рівень поінформованості про реформу системи охорони здоров’я.

Експерти зробили висновок: кожна група "вариться у своєму котлі". Тези управлінців системи охорони здоров’я про гарний рівень інформованості населення викликають великі сумніви. Щоб реформа запрацювала на повну силу, необхідно в рази збільшувати бюджет на роз'яснювальну роботу, соціальну рекламу і таке інше. 

Аналогічний висновок зробили експерти Дніпропетровської області: необхідно проводити активну роз’яснювальну роботу як серед медичних працівників, так і серед населення щодо мети реформування, очікуваних результатів тощо.

У місті Києві законні представники осіб з інвалідністю та самі ці особи, а також представники суміжних служб практично не знають цілей, завдань, індикаторів якості та інших подробиць впровадження реформи. Серед самих медиків дуже добре поінформовані лише керівні кадри, та більш-менш поінформовані сімейні лікарі. Вони добре поінформовані про нормативно-правові акти, мають достатньо інформації про мету реформи, впевнено пояснюють суть та знають про основні заходи, називають індикатори якості. Однак, як зазначають медики, на рівні впровадження є багато неясностей. Обслуговування окремих цільових груп, зокрема таких як люди з інвалідністю, ще не усталене. Інформація про специфіку реформи по відношенню до них не виходить за рамки звичайних запевнень, що все буде добре або не гірше ніж було.

2.2.2 .Особливості роботи центрів ПМСД, сімейних лікарів

Цей розділ моніторингу стосувалися визначення актуального стану речей щодо медичного обслуговування населення в поліклініках, центрах ПМСД, сімейних амбулаторіях тощо. Було визначено, які проблеми, труднощі виникають у пацієнтів, зокрема осіб з інвалідністю, під час звернення до закладів охорони здоров’я на сучасному етапі.

Респонденти Вінницької області зазначили, що спектр медичної допомоги, який надають сімейні лікарі, значно розширився, доступ до вузьких фахівців можливий тільки за направленням сімейного лікаря. Пацієнти можуть обирати сімейного лікаря і заклад ПМСД, для цього вони укладають договори. На перехідний період збереженні посади терапевтів і педіатрів.

У Донецькій області відповіді з цього питання у різних груп опитаних кардинально відрізняються. Наприклад, різні групи законних представників інвалідів з різних міст (із Донецька та з Маріуполя) практично в один голос стверджують, що не побачили позитиву в особливостях роботи центрів ПМСД та сімейних лікарів, представник центру соціального захисту населення сказав, що не може відповісти на питання про особливості роботи центрів ПМСД та сімейних лікарів. Натомість, працівники системи охорони здоров'я на належному рівні розповіли про ці особливості - управлінці та головні лікарі ЦПМСД вельми детально, практикуючі лікарі - більш узагальнено.

Моніторинг у Дніпропетровській області вказав на нераціональну організацію первинної допомоги та її недостатнє фінансування, які призвели до втрати комплексності та наступності в наданні медичної допомоги, до формального підходу у здійсненні профілактики та диспансерної роботи. Експерти зазначили, що в існуючих умовах управління первинною медико-санітарною допомогою використання економічних важелів, практично неможливе.

Респондентами цієї області були названі й інші проблеми первинної медико-санітарної допомоги спричинені:

- нераціональною інфраструктурою охорони здоров'я;

- низькою доступністю первинної допомоги для населення, особливо в сільській місцевості;

- недостатньою якістю первинної медико-санітарної допомоги внаслідок технологічної відсталості лікувально-профілактичних закладів, відсутністю мотивації працівників, стандартів лікування, що не відповідають сучасним умовам принципам фінансування закладів охорони здоров'я;

- неналежним кадровим забезпеченням;

- відсутністю дієвої системи управління первинною медико-санітарною допомогою;

- недостатністю наукового обґрунтування та нормативно-правової бази для функціонування і розвитку первинної медико-санітарної допомоги.

Результати опитування в Києві дають можливість зробити висновок, що в цілому респонденти розуміють позитивну суть реформи: підхід до лікування згідно з новою системою передбачає всебічний підхід до лікування пацієнтів, обслуговування всієї сім’ї, спостереження за сім’єю з року в рік , що допоможе всебічно знати психологічні, медичні, соціальні проблеми сім’ї.

Центр ПМСД включає в себе кілька амбулаторій, де всебічно лікується вся родина, консультативно-діагностичний територіальний центр, де приймають вузькі спеціалісти, також ПМСД візьме на себе функції швидкої допомоги. У м. Києві розпочате створення цієї системи, однак на даному етапі приміщення, надані місцевою владою під клініки сімейної медицини, не відповідають нормам, фінансування недостатнє, кваліфікація лікарів потребує вдосконалення, а їхній досвід роботи з категорією розумово відсталих та психічно хворих людей недостатній.

2.2.3. Особливості надання медичної допомоги особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів

Особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів медичну допомогу мають надавати в закладах ПМСД. Однак, як свідчать результати опитування, у Вінниці залишився дореформений стан речей: допомогу психіатра надають у психоневрологічній лікарні, а лікування соматичних захворювань – у закладах ПМСД. Сімейні лікарі, управлінці не вбачають особливостей надання допомоги особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів. Сімейні лікарі насторожено ставляться до появи людей з психічними розладами та розумовою відсталістю у сімейних амбулаторіях, вважають, що суспільство до цього неготове, а підкреслена увага з боку інших відвідувачів може зашкодити таким пацієнтам. Управлінці ПМСД також побоюються агресивних проявів від пацієнтів з психічними розладами, які переживають загострення хвороби.

Натомість законні представники осіб з інвалідністю вважають, що сімейні лікарі не готові надавати допомогу пацієнтам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів і теж висловлюють побажання, щоб допомогу таким пацієнтам надавали в окремому місці.

У Донецькій області респонденти з числа законних представників інвалідів негативно характеризують якість отриманих медичних послуг і доступність медичних послуг для інвалідів. Ними було наведено низку прикладів щодо труднощів з придбанням талончиків до інших лікарів, вистоювання в чергах при потребі в послугах спеціалізованих лікарів, щодо некомпетентності сімейних лікарів при переводі дитини-інваліда до дорослої групи. У тому числі респондентами Донецького регіону названі інші негативні факти при отриманні медичної допомоги: некомпетентність лікарів, нові, недосвідчені лікарі, лікарі не знають особливостей спілкування з людиною з інвалідністю, особливо з розумовою відсталістю та психічними розладами.

Респонденти з груп медиків стверджують, що наявних змін в роботі закладів та фахівців охорони здоров’я, зокрема, що стосуються обслуговування осіб з ІН та психосоціальними розладами, немає. Вони вірять, що центри ПМСД і лабораторії будуть більш доступніші завдяки реформі.

Позитивними факторами є те, що документи для встановлення групи інвалідності, або інші стосовно осіб з ІН, надаються безпосередньо лікарем-психіатром.

Моніторинг у Дніпропетровській області вказує на відсутність спеціальних приміщень, відсутність різних фахівців в одній лікарні, нерозуміння сімейними лікарями механізмів надання первинної медичної допомоги, що спричиняє переправлення пацієнтів з одної лікарні до іншої.

Лікарі м. Києва теж вважають, що особливостей надання медичної допомоги особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів немає, вони практикують однакове ставлення до всіх пацієнтів. Невиясненими залишаються питання первинних обстежень та скерувань на ЛКК та МСЕК, призначення допомог, санаторно-курортних путівок, взаємодії з реабілітаційними та соціальними службами. Сімейні лікарі не мають уявлення про етичні елементи роботи з категоріями людей з розумовою відсталістю та психосоціальними розладами, їхньої інтеграції в суспільство, впровадження інклюзії та дотримання прав у світлі Конвенції ООН про права осіб з інвалідністю.

2.2.4. Рівень надання медичної допомоги, доступність послуг

Законні представники осіб з інвалідністю у Вінницькій області оцінюють якість послуг на рівні від негативного до нейтрального, однак позитивно оцінюють роботу окремих сімейних лікарів. Натомість, сімейні лікарі оцінюють якість послуг позитивно, так само як і представники керівних відділів обласної державної адміністрації і міської ради. Однак управлінці ПМСД відзначають, що якість медичних послуг у місті Вінниця погіршилась у зв’язку з реформуванням та перепідготовкою лікарів.

Доступність медичних послуг залишається, на думку представників цільової групи, на низькому рівні. Вона оцінюється негативно або нейтрального. Респондентами регіону відзначено незначні зміни в доступності до медичних послуг завдяки побудові декількох пандусів. На думку управлінців ПМСД доступність послуг у місті погіршилась, а у деяких сільських дільницях покращилась через надання транспорту для амбулаторій. В цілому сімейні лікарі Вінницького регіону оцінюють доступність послуг позитивно.

Приблизно аналогічні дані і в Донецькій області. Причому, медики стверджують, що у зв'язку з реформою доступність покращується, а непов'язані з медициною опитувані одним з перших негативних наслідків змін, що проводяться, називали погіршення доступності до лікарів вторинної ланки - вузьких спеціалістів. Доступність медичної допомоги респонденти-пацієнти характеризують негативно, вказуючи на черги до кабінетів, неякісне безоплатне лікування, змушеність давати хабарі та оплачувати медичні послуги, щоб забезпечити хоча б якусь якість, лікарі мало обізнані з проблемами інвалідності. Респонденти зазначають, що доступ до лікарів другого рівня погіршився: тепер треба простояти в черзі до терапевта, потім на наступний день до реєстратури за талончиком, і якщо вже талончик отримано, то можна потрапити на прийом до лікаря-спеціаліста, але не гарантія, що в той самий день. Час, витрачений на отримання медичної допомоги, набагато виріс.

У свою чергу, респонденти-медики позитивно характеризують якість та доступність медичних послуг в їхніх закладах: проводиться попередній запис до лікаря-спеціаліста, і пацієнт має право вибору лікаря.

Експерти Дніпропетровського регіону зазначають, що обслуговування з боку медичного персоналу перебуває на низькому рівні, приміщення не придатні для прийому пацієнтів на візках, якість надання медичних послуг у порівнянні з періодом до реформування медичної галузі погіршилось.

У м. Києві оцінки якості послуг та їх доступності коливаються від низьких до середніх. Лише сімейні лікарі та управлінці вважають якість і доступ медичних послуг вищими від середнього рівня. Доступ до послуг, зокрема вузьких спеціалістів, на думку представників цільової групи, в Києві залишається низьким або погіршився, а на думку медиків - доступ є на середньому рівні і не змінився.

2.3. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

2.3.1. Конкретні нововведення в роботі системи охорони здоров’я

Регіональні експерти встановили, що у Вінницькій області реформування пройшло етап розмежування послуг на первинному і вторинному рівнях, створені ЦМСД як самостійні юридичні одиниці зі своїм бюджетом. 34% коштів йде на фінансування первинної ланки, а 66 % - на вторинний рівень. У Вінницькій області створено 35 Центрів ПМСД, працює більше 800 лікарів. У Вінниці створено 8 амбулаторій на 7 Центрах ПМСД і 20 відділень в самих центрах.

Конкретні нововведення в роботі системи охорони здоров’я відбулися і в Донецькій області - структуризація системи медичного обслуговування за видами медичної допомоги і запровадження на первинному рівні інституту сімейних лікарів. За словами респондентів, головних лікарів ЦПМСД Донецького регіону, серед нововведень у роботі системи охорони здоров’я такі: створені заклади охорони здоров'я, що надають первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), екстрену медичну допомогу та інститут сімейної медицини.

У Дніпропетровській області, як зазначають експерти, явних нововведень не помітно. Проте у центрах ПМСД збережені шкільно-дошкільні відділи, які курирують школи та дитячі садки. У тих небагатьох амбулаторіях в містах, де вже є сімейні лікарі, здійснюється прийом лише дорослих і підлітків, прийом дітей меншого віку не ведеться. Лише в поодиноких випадках сімейний лікар здійснює прийом пацієнтів усіх вікових категорій. Експерти висловили думку, що такі нововведення скоріше обумовлені не процесом реформування, а наявністю вакантних посад педіатрів, оскільки лікарі неохоче займають цю посаду. Отже, дніпропетровськими експертами зроблено висновок, що у містах лише поодинокі сімейні лікарі здійснюють свою діяльність в обсязі, що передбачений реформою, і лише з тієї причини, що в поліклініках залишалися вакантними посади педіатрів за браком фахівців.

Найбільше нововведень спостерігається в м. Києві, де на сьогоднішній день працює близько 250 сімейних лікарів та відкрито близько 100 амбулаторій.

2.3.2. Оцінка нововведень різними групами респондентів: законними представниками інвалідів, сімейними лікарями, управлінцями

Управлінці Вінниці відзначають, що у місті реформування було передчасним і поспішним, для міста потрібно відпрацьовувати іншу форму надання медичних послуг. Зокрема, міські центри ПМСД на початок реформи не були забезпечені підготовленими фахівцями, сам процес реформування спричинив чималі незручності і в цілому погіршення здоров’я населення, показники щодо виявлення деяких хвороб, зокрема цукрового діабету, погіршились. Для сільської місцевості реформа сприймається позитивно як управлінцями, так і сімейними лікарями. Законні представники з сільської місцевості менш оптимістичні щодо сприйняття реформи ніж лікарі. Вони відзначають появу проблем, які пов’язані з вимаганням додаткових коштів, погіршенням конфіденційності.

У Донецькій області оцінка конкретних нововведень респондентами, які не пов'язані з медициною, є вкрай низькою: «лікар не завжди компетентний»; «погіршилась доступність»; «великі черги». Проте, за словами головних лікарів ЦПМСД, створення пунктів ПМСД покращило доступнiсть пацієнтів до отримання медичної допомоги та підвищило якість медичних послуг.

Респонденти з Дніпропетровської області відмічають, що фактично ніяких глобальних змін у сфері медичного обслуговування не відбулося. Проте, «зроблені ремонти, закуплено обладнання, фінансування суттєво збільшено», «залишились вузькі спеціалісти», медичні заклади стали самостійними в юридичному плані», «суттєво поліпшилась робота швидкої медичної допомоги – доїзд швидкий, якість допомоги задовільна», бригади психіатричної допомоги тепер виїжджають безвідмовно», «психічно хворих стало легше госпіталізувати», - зазначається респондентами з числа сімейних лікарів та управлінців. Поряд з тим ця група опитуваних висловлює такі думки: «Роз’єднаність первинного та вторинного рівнів – явний недолік реформи, пацієнтам стало незручно відвідувати спеціалістів». «Для населення реформа сьогодні нічого не дала, лікування дороге, нема безкоштовного забезпечення медикаментами». «Суттєвих змін в медичній допомозі в густонаселених районах з великою кількістю медичних закладів не відбулося, можливо, такі зміни раціонально здійснювати у віддалених районах». Представники сімейних лікарів нарікають: «вторинна ланка скинула на первинну все, що можливо». Ця група респондентів виразила невдоволення тим, що сімейні лікарі змушені спостерігати психічно хворих та хворих на туберкульоз, а у них навіть немає списків людей, яким встановлена інвалідність.

Законні представники інвалідів скаржаться, що все більше доводиться купувати ліки за свої кошти, черги до лікаря на прийом зросли, діагностування стало мало доступним, хворим доводиться їздити до різних лікарень за отриманням медичних послуг. Респондентами позитивно було оцінене лише відношення медичного персоналу до пацієнтів у стаціонарних відділеннях медичних закладів.

Експертами встановлено, що у Києві приміщення сімейних амбулаторій не відповідають встановленим нормам; недостатньо приміщень, які виділені для пунктів ПМСД; не розроблені ДБН і СанПІН для амбулаторій ПМСД; фінансово не підтримано систему індикаторів якості ПМСД; сімейні амбулаторії не є окремою юридичною особою і тому не можуть залучати додаткові ресурси для свого функціонування; ПМСД не мають механізмів співпраці з фахівцями сфери надання соціальних послуг, соціальних служб.

2.4. Очікування від медичної реформи

Позитивні очікування законних представників осіб з інвалідністю у Вінницькій області пов’язані з можливим корегуванням ходу реформи, зокрема покращенням підготовки сімейних лікарів, фінансуванням і обладнанням медичних закладів. Негативні очікування пов’язані з поганою матеріально-технічною базою, відсутністю обладнання, недостатніми знаннями сімейного лікаря для роботи в усіх заявлених напрямках, збільшенням вартості лікування, відсутності зворотного зв’язку з пацієнтами - через це інтереси певних категорій населення не буде враховано.

Сімейні лікарі з досвідом роботи мають позитивні очікування щодо реформи, бо переконані, що сам інститут сімейного лікаря дасть кращий ефект для підтримання здоров’я населення. Негативні очікування у них пов’язані з надто швидкими темпами реформи.

У посадовців ПМСД позитивні очікування пов’язані з наданням обладнання, доплатами лікарям за обслуговування більшої кількості населення. Вони відзначають, що реформа сприяла активізації системи охорони здоров’я, лікарі проходять навчання, підвищують свій професійний рівень на семінарах. Негативні очікування пов’язані з тим, що хід реформи намагаються пришвидшити в інших регіонах, хоча вона має там розпочатись лише з 2019 року, а нашвидкуруч підготовлені сімейні лікарі не зможуть надавати якісні послуги.

У Донецькій області позитивні очікування законних представників інвалідів пов’язані з покращенням якості медичних послуг, які надаються громаді, наближенням послуг до клієнта через створення амбулаторій поблизу помешкань людей. Респонденти лікарі, мають позитивні очікування щодо доступного обслуговування пацієнтів вдома, всебічного покращення медичних послуг та взаємозв’язку пацієнта з лікарем, поліпшенням матеріально-технічної бази усіх ланок медичної допомоги. Вони вважають, що матеріально-технічне забезпечення та зарплатня буде вища у медичних працівників спеціалізованої допомоги.

Головні лікарі ЦПМСД очікують на покращення медичного обслуговування населення, підвищення престижу сімейного лікаря та покращення соціального захисту медичних працівників. Управлінці з системи охорони здоров’я очікують на суттєве поліпшення здоров’я населення; призупинення скорочення численності населення; поступове зростання народжуваності та зниження рівня смертності; збільшення середньої тривалості життя людини; поліпшення показників репродуктивного здоров’я – зменшення дитячої та материнської смертності.

Негативні очікування, побоювання респондентів, які не є медичними працівниками, пов’язані з переконанням, що лікарі не мають можливості якісно обслуговувати пацієнтів, адже не мають сучасного обладнання, достатнього приміщення, достатньої кваліфікаційної підготовки.

Сімейні лікарі Дніпропетровської області очікують забезпечення житлом, зарплатню біля 5 тис. грн./місяць, оснащення амбулаторій (кардіограф, офтальмоскоп, отоскопами, портативними лабораторіями, необхідними безкоштовними медичними засобами), зменшення об’єму рутинної роботи завдяки комп’ютеризації робочого місця.

Як зазначалося раніше, експерти, здійснюючи моніторинг, прийшли до висновку, що законні представники людей з інвалідністю мало обізнані про медичну реформу. Разом з тим, вони не побачили будь-яких позитивних змін у реформуванні медицини. Навпаки вони розповіли про збільшення «поборів» за прийом в лікарів та перебування у стаціонарних відділення, а також про труднощі та тривале очікування на отримання третинної медичної допомоги. У висловленнях законних представників фактично на кожній фокус-групі звучали думки такого типу: «лікарі далекі від того, що мені потрібно», «лікар не знає, що робити з людьми з інвалідністю», «ми самі доносимо інформацію до лікарів», «тільки сьогодні я побачила об’яву про те, що необхідно з’явитись та зареєструватись в лікарні у зв’язку з реформою, якщо ми цього не зробимо, то нам не нададуть медичну допомогу». Та все ж таки законні представники очікують, що якість надання медичних послуг людям з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів поліпшиться.

Натомість респонденти з числа сімейних лікарів та управлінців не вбачають негативних побоювань стосовно медичної реформи.

У Києві лікарі сподіваються, що якість медичних послуг для населення поліпшиться, а доступність на даному етапі принаймні не погіршиться, а в перспективі також зросте. Проте, респонденти усіх груп не бачать достатнього фінансового забезпечення реформи. Зарплати залишаються низькими. Є побоювання, що віддаленість поліклінік, де знаходяться консультативні та діагностичні відділення, від амбулаторій створить проблеми для населення і лікарів; перекваліфікація сімейних лікарів з терапевтів, педіатрів на 6-місячних курсах не зробила їх кваліфікованими спеціалістами загальної практики, тому можливі лікарські помилки, що негативно вплине на загальну якість медичних послуг.

2.5. Оцінка успішності проведення реформи

У безумовному успіхові реформи переконані посадовці Вінницької обласної державної адміністрації. Усі інші респонденти Вінницького регіону стримані у своїх судженнях, висловлюють думку, що реформа матиме успіх через кілька років, і за певних умов фінансування, кваліфікації сімейних лікарів, уваги держави.

Аналогічні висновки можна зробити і за результатами моніторингу у Донецькій області. Респонденти-законні представники інвалідів не вірять в успішність реформи. Оцінка успішності проведення реформи, за словами управлінців системи соціального захисту населення, залежить від матеріального забезпечення і відношення лікарів до пацієнтів.

Головні лікарі ЦПМСД говорять, що ще зарано говорити про успiхи реформи, але при її успішному проведенні пацієнти будуть одержувати якісну, доступну кожному медичну допомогу, а лікарі достойну оплату праці.

Експерти Дніпропетровської області стверджують, що місцева політика «пошуку додаткових фінансів» зсередини системи, про яку неодноразово заявлялось в ході реформи, призвела до того, що за останній рік на Дніпропетровщині спостерігається необґрунтоване скорочення мережі закладів системи охорони здоров’я шляхом ліквідації, перепрофілювання, інших форм реорганізації. В результаті порушуються права громадян на охорону здоров’я, які гарантуються Конституцією України.

Ще одним недоліком цієї реформи експерти називають переведення усіх міських медичних закладів, що здійснюють вторинну і третинну медичну допомогу, на баланс області. При цьому всі медзаклади тепер самостійно повинні укладати договори про медобслуговування населення з місцевими бюджетами. Тягар фінансування медицини перекладається на місцеві органи влади. Експерт Дніпропетровського регіону вважає, що ці факти вказують на псевдо мету цієї реформи — зменшити витрати на медицину за рахунок скорочення кількості ліжок у стаціонарах і лікарів-спеціалістів, адже в обласних бюджетах нема грошей на утримання цих лікарень та персоналу.

Найбільше від медичної реформи, зазначається в регіональному звіті, постраждали мешканці села та районних центрів. Для них поява сімейних лікарів і паралельне закриття районних лікарень означає неможливість лікуватись у спеціалістів. Адже нова мережа лікувальних закладів прив'язана до кількості населення, але зовсім не враховується стан доріг та громадського транспорту. Наприклад, в більшості сіл неможливо за 10-20 хвилин, як задекларовано, надати екстрену допомогу або транспортувати хворого в лікарню. Амбулаторії в пілотних регіонах, особливо на селі, взагалі розташовані без урахування можливості хворих добратися до них, особливо літніх людей.

Медичні працівники стали другою групою постраждалих від реформи. Удар також нанесений і по районним лікарням та їхнім спеціалістам. Вони всі були змушені терміново «переучуватись» на сімейних лікарів. Наприклад, кардіолог, який пропрацював 25 років, став сімейним лікарем. Тепер він має бути і педіатром, і кардіологом.

У Києві загальна оцінка впровадження реформи низька. Респонденти, не вірять в реальну успішність реформи. Про позитивні наслідки її впровадження однозначно говорять лише керівники в галузі охорони здоров’я, та й то не бачать фінансового підкріплення показників якості. Стратегія медичної реформи оцінюється позитивно, а практика впровадження – негативно. Сумніви щодо успішності реформи існують, в першу чергу серед споживачів.

2.6. Рекомендації щодо удосконалення роботи системи охорони здоров’я

Респонденти, яких було опитано в ході здійснення моніторингу, дали низку рекомендацій з метою удосконалення системи охорони здоров’я.

Законні представники осіб з інвалідністю з Вінницької області рекомендують реорганізувати надання медичної допомоги людям з інвалідністю, зокрема надавати її в одному місці, бажано на перших поверхах будівель, обладнавши спеціалізовані кабінети. Сімейним лікарям вони рекомендують толерантно ставитись до людей з інвалідністю, підвищувати свій професійний рівень, практикувати створення пакетів з рекомендаціями щодо лікування і реабілітації.  

Для покращення роботи установ вторинного рівня законні представники осіб з інвалідністю пропонують спростити процедуру доступу до лікарів вторинного рівня, особливо для людей з інвалідністю, дозволити пацієнтам з хронічними соматичними захворюваннями звертатися до лікарів вторинної ланки без направлення, організувати транспортне обслуговування людей з інвалідністю для відвідування лікарів, забезпечити відшкодування з бюджету отриманих медичних послуг у платних закладах, покращити матеріально-технічне забезпечення. Для забезпечення зворотного зв’язку пацієнти пропонують встановити в медичних закладах скриньки пропозицій.

Управлінці соцзахисту рекомендують для покращення доступу людей з інвалідністю до прийому сімейних лікарів ввести талонну систему або виділити певні дні для прийому дітей-інвалідів.

Рекомендації сімейних лікарів стосуються покращення фінансування медичних установ, зокрема в частині оплати праці сімейних лікарів, забезпечення їх транспортом, врегулювання оплати праці фельдшерів, перегляду системи індикаторів і включення до неї кількості проведених флюорографічних обстежень.

Покращення матеріального забезпечення, зокрема транспортом, вважають потрібним заходом управлінці ПМСД. Також вони рекомендують надати сімейним лікарям додаткові знання і навички для роботи з пацієнтами з розумовою відсталістю та психічними захворюваннями, однак на відміну від законних представників, управлінці акцентують увагу на гострому стані психічних захворювань та на необхідності забезпечити охорону лікаря в такому випадку.

Законними представниками, управлінцями та сімейними лікарями були надані рекомендації щодо фінансування безкоштовних рецептів для осіб з інвалідністю, яке деклароване законодавством, але не виконується в повному обсязі. Сімейні лікарі після реформування виявились тією інстанцією, до якої найбільше апелює пацієнтів щодо отримання безкоштовних ліків. Вони пропонують: ввести адресне фінансування ліків на кожного пацієнта відповідно до його потреб; ввести перелік ліків, які виписують безкоштовно, аби уникнути конфліктних ситуацій, коли дорогі препарати одного пацієнта «з’їдають» левову частку бюджету амбулаторії. Управлінці ПМСД пропонують повернути право фахівцям виписувати рецепти безкоштовно і надати їм відповідне фінансування.

Законні представники і посадовці ПМСД вважають, що потрібно вжити заходів для покращення роботи екстреної допомоги, зокрема забезпечити пункти екстреної допомоги новими автомобілями і обладнанням. Ця проблема особливо гостра у сільській місцевості. Учасники фокус-груп називали випадки, відомі їм особисто, і з повідомлень ЗМІ, коли швидка допомога не виїздила на виклики. Пропонується створити мобільні бригади невідкладної допомоги у сільській місцевості, а також забезпечити машини швидкої допомоги пальним. При цьому варто подбати про стан доріг у сільській місцевості.

У напрямку підготовки фахівців, законні представники осіб з інвалідністю пропонують ввести зміни у програму підготовки студентів медуніверситетів щодо особливостей надання допомоги людям з інвалідністю, роботи з сім’єю, де є дитина-інвалід, формування толерантного ставлення до осіб з інвалідністю внаслідок психічних захворювань і розумової відсталості.

Сімейні лікарі та управлінці ПМСД вважають, що потрібно удосконалити процедуру встановлення інвалідності, збільшити термін призначення інвалідності для деяких захворювань аж до пожиттєвого, врегулювати питання проходження медико-соціально експертної комісії.

Роблячи наголос на профілактиці захворювань у роботі сімейного лікаря, сімейні лікарі пропонують ввести преференції для тих громадян, які вчасно проходять профілактичні огляди, наприклад, враховувати це при нарахуванні пенсій.

Респонденти, законні представники інвалідів у Донецькій області, вважають, що для удосконалення медичної системи потрібно наступне:

- суворий контроль за якістю обслуговування населення з боку адміністрації та громадськості;

- забезпечення доступності обслуговування пацієнтів вдома;        

- толерантне ставлення медиків до людей з інвалідністю;

- надання путівок до санаторію для дітей-інвалідів з батьками, підлітків, та дорослих інвалідів;

- поліпшення міською владою матеріальної бази для забезпечення якісними медикаментами людей з інвалідністю внаслідок інтелектуальної недостатності та психічних розладів;

- впровадження страхової медицини: скасування пільг і надання цільової грошової допомоги на медичне обслуговування, або впровадження принципу «гроші за клієнтом медичного закладу»;

- упровадити механізми та процедури моніторингу забезпечення прав осіб з інвалідністю на медичне обслуговування шляхом залучення недержавних організацій інвалідів до такого моніторингу на всіх рівнях.

Респонденти-лікарі – психіатри та терапевти - вважають, що при перепідготовці медичних працівників (сімейних лікарів та психіатрів) потрібно викладати соціальний компонент, необхідний для якісного заповнення індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю.

Респонденти зазначили, що для вдосконалення медичної системи не менш важливо покращити роботу служби соціального захисту населення.

Респонденти з Дніпропетровської області рекомендують виділяти кошти з місцевого бюджету для отримання безкоштовних ліків, підвищити державну допомогу по догляду за дитиною-інвалідом, спростити процедуру встановлення групи інвалідності особі у 18 років і надалі. Лікарям потрібно толерантно ставитися до осіб з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психосоціальних розладів і етично поводитися під час встановлення групи інвалідності. Окрім того експертами було виділено низку рекомендацій, яку дали законні представники людей з інвалідністю для ЛКК та МСЕК щодо індивідуальної програми реабілітації:

• «необхідно щоб лікарі заповнювали всі строчки в індивідуальній програмі реабілітації, а не так, як зараз - видаються майже чисті листки», зокрема брати до уваги потреби в санаторно-курортному лікуванні, соціально-побутовому патронажі, у реабілітаційному центрі тощо;
• конкретно визначати потреби у багатьох видах реабілітаційного обладнання (зокрема, для фізичної реабілітації);
• «інформувати інвалідів та їхніх законних представників про певні зміни, нові засоби для пересування і реабілітації, нові можливості реабілітації, центри, установи і тому подібне».

Респондентами з Києва пропонується внести зміни до загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір». Передусім вимагається покращення фінансування медичної галузі, потрібна повна комплектація амбулаторій обладнанням та устаткуванням; кореляція обсягу роботи та оплати праці лікарів; внести зміни до кваліфікаційних характеристик; проходження лікарями тематичних курсів, у тому числі й з етичних питань та питань прав людей з інвалідністю.

Респонденти зазначили, що для успіху медичної реформи вимагається відповідальне ставлення держави до виконання зобов’язань щодо забезпечення житлом лікарів первинної ланки, інакше вони не матимуть мотивації та можливості максимально працювати на впровадження позитивних змін.

Також необхідно передбачити нормативне регулювання зв’язків сімейних лікарів з соціальними та реабілітаційними службами (акт міжвідомчої та мультидисциплінарної взаємодії), що передбачав би, наприклад, до якої служби повинен направляти сімейний лікар законного представника особи з інвалідністю, якщо у сім’ї трапляється криза і потрібна психологічна допомога; якщо законний представник помирає і нікому здійснювати догляд за підопічним з інвалідністю; якщо на руках є індивідуальна програма реабілітації, а в управлінні соціального захисту не знають, хто б міг забезпечити рекомендовану реабілітацію; якщо відбувається загострення соматичної хвороби і потрібне лікування у стаціонарі чи санаторно-курортне лікування.

Респонденти рекомендували врахувати потребу працюючих опікунів в отриманні листка непрацездатності по догляду за хворим підопічним з розумовою відсталістю І-ІІ групи; надбавка лікарям за обслуговування осіб з інвалідністю; відмінити протипоказання «психічний розлад» для санаторно-курортного лікування соматичних захворювань осіб з інвалідністю, оскільки сімейні лікарі не можуть надати рекомендацій, коли це лікування потрібне, що викликає значне незадоволення законних представників осіб з інвалідністю сімейними лікарями; по можливості відвідувати осіб з інвалідністю вдома хоча б раз на місяць для кращого розуміння їхніх потреб.

Серед першочергових заходів необхідно посилити інформування щодо роботи центрів та сімейних лікарів (в даний час недостатньо інформації); а серед системних питань, які впливають на доступність – зручне розташування центрів, кабінетів сімейної медицини; покращення матеріального забезпечення, обладнання та фізичної доступності приміщень. Потрібно акцентувати увагу на профілактичній медицині, зберегти педіатричну та екстрену медичні ланки; збільшити фінансування медичної галузі: заробітну плату лікарям, оснащення сімейних амбулаторій, центрів ПМСД тощо, якщо цього не відбудеться, реформа не досягне своєї мети.

2.7. Висновки

1. Поінформованість та розуміння змісту реформи системи охорони здоров’я

Результати моніторингу реформування системи охорони здоров’я у пілотних регіонах засвідчили, що на сучасному етапі впровадження реформи як медики, так і законні представники осіб з інвалідністю мало знають про порядок медичного обслуговування осіб з психосоціальними проблемами в нових умовах організації охорони здоров’я населення, коли відбувається запровадження сімейної медицини, реформування закладів спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги.

Як показало опитування, рівень загальної поінформованості щодо змісту медичної реформи значно відрізняється серед різних груп респондентів. Якщо медики – практикуючі сімейні лікарі та управлінці системи охорони здоров’я стверджують, що добре обізнані з характером медичної реформи та вважають задовільним рівень інформування населення про реформу, то користувачі – законні представники осіб з психосоціальними проблемами, а також фахівці системи соціального захисту погано розуміють, які практичні зміни передбачає реформа і як це вплине на обслуговування людей з інвалідністю, зокрема осіб з розумовою відсталістю та психічними розладами. Представники системи охорони здоров’я визнають, що нові процедури надання первинної, інших рівнів медичної допомоги пацієнтам з психосоціальними проблемами ще не усталені, проте запевняють, що нові запровадження не погіршать рівня їх медичного та соціального обслуговування.

2. Зміни та проблеми в організації системи охорони здоров’я у пілотних регіонах

На момент проведення моніторингу у пілотних регіонах відбулася структуризація системи медичного обслуговування за видами медичної допомоги: первинною, вторинною, третинною і запровадження на первинному рівні інституту сімейних лікарів.

Зокрема, у Вінницькій області реформування пройшло етап розмежування послуг на первинному і вторинному рівнях, створено центри первинної медико-санітарної допомоги (центри ПМСД) як самостійні юридичні одиниці, зі своїм бюджетом, 34% бюджетних коштів спрямовується на фінансування роботи закладів первинної ланки, 66 % коштів – на вторинний рівень. У Вінницькій області діє 35 центрів ПМСД, в яких працює понад 800 лікарів. У Вінниці створено 8 сімейних амбулаторій та 7 центрів ПМСД. Управлінці охорони здоров’я м. Вінниці вважають, що у місті реформування  було передчасним і поспішним. Міські центри ПМСД на початок реформи не були забезпечені підготовленими кадрами, було зафіксовано погіршення здоров’я населення. Так, погіршились показники виявлення деяких хвороб, зокрема цукрового діабету.

У Києві відкрито 100 сімейних амбулаторій, працює близько 250 сімейних лікарів.

Серед проблем сучасного етапу реформи фахівці галузі охорони здоров’я назвали:

1. недостатність фінансування центрів ПМСД;
2. недостатність приміщень для пунктів ПМСД;
3. фінансово не підтримано систему індикаторів якості ПМСД;
4. невідповідність нормам приміщень сімейних амбулаторій, не розроблені ДБН і СанПІН для сімейних амбулаторій;
5. сімейні амбулаторії не є окремою юридичною особою і тому не можуть залучати додаткові ресурси для свого функціонування;
6. заклади, які здійснюють вторинну і третинну медичну допомогу, переведено на баланс області, що подібно до бажання перекласти тягар фінансування медицини на місцеві органи влади;
7. необхідність підвищення кваліфікації сімейних лікарів;
8. недостатній досвід роботи сімейних лікарів з пацієнтами з розумовою відсталістю та психічними розладами;
9. сімейні лікарі змушені приймати осіб з психічними захворюваннями та хворих на туберкульоз, неможливо розділити потоки хворих та здорових людей;
10. у сімейних лікарів відсутні списки осіб, які мають групу інвалідності;
11. не створені механізми взаємодії сімейних лікарів з фахівцями сфери соціального захисту та соціальними службами;

Найбільше від наслідків реформи постраждали мешканці сіл та районних центрів. Для них поява сімейних лікарів і паралельне закриття районних лікарень означає неможливість лікуватись у спеціалістів, оскільки нова мережа лікувальних закладів прив'язана до кількості населення, при цьому не враховується стан доріг та громадського транспорту. У більшості сіл неможливо за 10-20 хвилин, як задекларовано, надати екстрену допомогу або транспортувати хворого до лікарні. Амбулаторії на селі зазвичай розташовані без урахування можливості хворих добратися до них.

Позитивні результати здійснення реформи на сучасному етапі, на думку медиків, такі:

1. юридична самостійність центрів ПМСД;
2. зроблено ремонти та закуплено обладнання для центрів ПМСД;
3. поліпшилась робота швидкої медичної допомоги;
4. стало легше госпіталізувати пацієнтів з психічними розладами – бригади психіатричної допомоги виїжджають безвідмовно.

3. Робота центрів ПМСД та сімейних амбулаторій

Опитування показало, що роботу центрів первинної медико-санітарної допомоги, сімейних амбулаторій, фахівці (медики) та користувачі (законні представники осіб з інвалідністю) оцінюють по-різному. Так, сімейні лікарі та управлінці системи охорони здоров’я вважають, що  запровадження інституту сімейної медицини позитивно вплине на якість і доступність медичної допомоги населенню.

На думку медиків, сімейна медицина забезпечить всебічний підхід до лікування пацієнтів, адже обслуговуючи членів родини, спостерігаючи за сім’єю з року в рік, сімейний лікар добре знатиме психологічні, медичні та соціальні проблеми сім’ї, він не тільки лікуватиме, а й координуватиме профілактику здоров’я всієї родини, дорослих і дітей. Спектр медичної допомоги, який надають сімейні лікарі, значно розширився, а доступ до вузьких фахівців здійснюється за направленням сімейного лікаря. Важливим моментом, як вважають медики, є те, що пацієнти можуть самі обирати сімейного лікаря і заклад ПМСД.

Натомість користувачі медичних послуг – законні представники осіб з інвалідністю в переважній більшості не бачать поліпшення медичного обслуговування в центрах ПМСД та амбулаторіях сімейних лікарів, не відчувають переваг сімейної медицини. Вони або не відмічають ніяких змін у системі медичного обслуговування, або вказують на погіршення доступності медичної допомоги.

4. Особливості медичного обслуговування осіб з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів, якість та доступність медичної допомоги 

Що стосується надання медичної допомоги особам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів на сучасному етапі реформи, то порядок надання як первинної, так і спеціалізованої допомоги, залишається не відпрацьованим. Як і раніше, психіатричну допомогу пацієнтам надають у психоневрологічній лікарні, а лікування соматичних захворювань – у закладі ПМСД. На думку медиків, особливих умов для медичного обслуговування осіб з психосоціальними проблемами не потрібно, оскільки ставлення до всіх пацієнтів має бути однаковим.

Нез’ясованими залишаються питання первинних обстежень та скерувань на ЛКК та МСЕК, призначення державної допомоги, санаторно-курортного лікування, взаємодії з реабілітаційними установами та соціальними службами. Сімейні лікарі не знають етичних аспектів роботи з особами з розумовою відсталістю та психічними розладами, принципів їх інтеграції в суспільство, впровадження інклюзії та дотримання їхніх прав відповідно до Конвенції про права осіб з інвалідністю. Як показало опитування, сімейні лікарі з пересторогою ставляться до появи в сімейній амбулаторії людей з психічними розладами чи розумовою відсталістю, побоюючись як негативної реакції з боку інших пацієнтів, так і того, що особлива реакція інших може зашкодити самій людині з інвалідністю. Фахівці системи охорони здоров’я також висловлюють побоювання стосовно можливості проявів агресії пацієнтів з психічними розладами у гострому стані під час їх візиту до сімейного лікаря.

Оцінка якості та доступності медичної допомоги на сучасному етапі впровадження реформи різними групами респондентів відрізняється. Так, медичні фахівці в основному позитивно оцінюють якість надання медичної допомоги. Натомість законні представники осіб з інвалідністю загалом негативно або нейтрально оцінюють якість і доступність медичних послуг для інвалідів, позитивно оцінюючи роботу лише окремих сімейних лікарів. Респонденти з цієї групи, зокрема, вказали на такі проблеми, з якими вони зіштовхнулися під час звернення до закладів ПМСД по медичну допомогу для осіб з інвалідністю:

1. неготовність сімейних лікарів надавати допомогу пацієнтам з інвалідністю внаслідок розумової відсталості та психічних розладів;
2. некомпетентність сімейних лікарів з великого спектру захворювань;
3. погіршення доступності медичної допомоги (збільшення кількості черг);
4. проблеми з отриманням талончиків до вузьких спеціалістів (окуліста, стоматолога тощо).

5. Очікування від медичної реформи

Як показало опитування, серед представників системи охорони здоров’я побутують загалом позитивні очікування від медичної реформи. Так, медики переконані, що сімейна медицина дасть кращий ефект для підтримання здоров’я населення, якість медичних послуг поліпшиться, а їх доступність на даному етапі принаймні не погіршиться, а в перспективі зросте. Крім того, сімейні лікарі та управлінці очікують поліпшення фінансування, матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я, підвищення кваліфікації сімейних лікарів, зростання оплати праці та підвищення престижу праці лікаря, покращення соціального захисту медичних працівників тощо. Працівники керівної ланки відзначають, що реформа сприяла активізації системи охорони здоров’я: лікарі проходять навчання, підвищують свій професійний рівень.

Проте спеціалісти відзначають і негативні моменти здійснення реформи. Так, фінансування заходів реформи є недостатнім, наразі зарплати медиків залишаються низькими. Також існує побоювання, що значна віддаленість від сімейних амбулаторій консультативних поліклінік, де знаходяться консультативні та діагностичні відділення, створить проблеми і для населення, і для лікарів. Крім того, перекваліфікація колишніх терапевтів та педіатрів на сімейних лікарів проходить на 6-місячних курсах, за такий короткий час вони не в змозі стати кваліфікованими спеціалістами загальної практики.

Позитивні очікування від медичної реформи серед законних представників осіб з інвалідністю пов’язані з можливим корегуванням ходу реформи, зокрема покращенням підготовки сімейних лікарів, фінансування і обладнання медичних закладів. Негативні очікування пов’язані з поганою матеріально-технічною базою медичних закладів, відсутністю обладнання, недостатніми знаннями сімейного лікаря, збільшенням вартості лікування, погіршенням якості та доступності медичних послуг та соціальної допомоги особам з психосоціальними проблемами.

В успіх медичної реформи більше схильні вірити представники регіональних державних адміністрацій, які відповідають за її впровадження. Натомість всі інші респонденти, зокрема керівники центрів ПМСД та сімейні лікарі більш стримані в своїх оцінках, зазначаючи, що успіх реформи залежатиме від багатьох умов: фінансування, уваги з боку держави, кваліфікації сімейних лікарів тощо. Найменш оптимістично щодо медичної реформи налаштовані користувачі медичних послуг – законні представники осіб з інвалідністю в переважній більшості не очікують позитивних змін в системі охорони здоров’я.

6. Рекомендації щодо удосконалення роботи системи охорони здоров’я

Серед першочергових заходів, які необхідно здійснити для удосконалення роботи системи охорони здоров’я, респонденти назвали:

5. Посилення інформування населення щодо роботи центрів ПМСД та сімейних лікарів.
6. Внесення змін до загальнодержавної програми «Здоров’я 2020: український вимір» щодо збільшення фінансування медичної галузі (забезпечення центрів ПМСД, сімейних амбулаторій усім необхідним обладнанням та устаткуванням); кореляції обсягу роботи та оплати праці лікарів.
7. Забезпечення зручного розташування центрів, кабінетів сімейної медицини; покращення матеріального забезпечення, обладнання та фізичної доступності приміщень.
8. Акцентування уваги на профілактичній медицині, збереження педіатричної та екстреної медичних ланок.  
9. Чітке визначення обсягу роботи сімейного лікаря, внесення змін до кваліфікаційних характеристик.
10. Виконання зобов’язань держави щодо забезпечення житлом лікарів первинної ланки.
11. Забезпечення проходження лікарями тематичних курсів, у тому числі з етичних питань та питань прав людей з інвалідністю.
12. Виплата надбавки лікарям за обслуговування осіб з інвалідністю.

З метою покращення якості та доступності медичної допомоги для людей з інвалідністю, зокрема осіб із психосоціальними проблемами, необхідно запровадити:

1. Зміни у програмі підготовки студентів медичних університетів щодо особливостей надання допомоги людям з інвалідністю, роботи з сім’єю, де є дитина-інвалід, формування толерантного ставлення до осіб з інвалідністю внаслідок психічних захворювань і розумової відсталості.
2. Надання медичної допомоги людям з інвалідністю в одному місці, бажано на перших поверхах будівель, обладнавши спеціалізовані кабінети.
3. Введення талонної системи та виділення певних днів для прийому дітей-інвалідів сімейними лікарями.
4. Відвідування осіб з інвалідністю вдома сімейним лікарем хоча б раз на місяць для кращого розуміння їхніх потреб.
5. Врахування потреби працюючих опікунів в отриманні листка непрацездатності по догляду за хворим підопічним з розумовою відсталістю І-ІІ групи інвалідності.
6. Удосконалення процедури встановлення інвалідності, збільшення терміну призначення інвалідності, для окремих захворювань відразу встановлювати інвалідність пожиттєво.
7. Відміну протипоказання «психічний розлад» для санаторно-курортного лікування соматичних захворювань осіб з інвалідністю.
8. Забезпечення нормативного врегулювання зв’язків сімейного лікаря із соціальними та реабілітаційними службами (акт міжвідомчої та мультидисциплінарної взаємодії), що передбачав би, наприклад, до якої служби повинен направляти сімейний лікар законного представника особи з інвалідністю, якщо у сім’ї трапляється криза і потрібна психологічна допомога; якщо законний представник помирає і нікому здійснювати догляд за підопічним з інвалідністю; якщо на руках є індивідуальна програма реабілітації, а в управлінні соціального захисту не знають, хто б міг забезпечити рекомендовану реабілітацію; якщо відбувається загострення соматичної хвороби і потрібне лікування у стаціонарі чи санаторно-курортне лікування тощо.
9. Для покращення роботи установ вторинного рівня слід спростити процедуру доступу до лікарів вторинного рівня для людей з інвалідністю, дозволити це робити без направлення пацієнтам з хронічними соматичними захворюваннями, організувати транспортне обслуговування людей з інвалідністю для відвідування лікарів, забезпечити відшкодування з бюджету отриманих медичних послуг у платних закладах.

Додаток 1. Інструментарій для проведення моніторингу пілоту із впровадження Закону України «Про порядок реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»

Дадаток 1.1. Гайди для проведення фокус-груп

Критерії відбору учасників фокус-груп

Фокус-групи з законними представниками осіб з інвалідністю : (1) законні представники осіб з інвалідністю з сільської місцевості, (2) законні представники осіб з інвалідністю з ІН з міської місцевості (дітей), (3) законні представники осіб з інвалідністю з ІН з міської місцевості (дорослих), (4) законні представники осіб з інвалідністю внаслідок фізичних та комплексних вад з міської місцевості.

Фокус-групи з сімейними лікарями, фахівцями суміжних до ОЗ управлінь: (5) сімейні лікарі з сільської місцевості, (6) сімейні лікарі з міської місцевості, (7) фахівці управлінь соціального захисту, освіти, пенсійного фонду.

Тривалість фокус-групи  – 1 -1,30 год.

Кількість учасників однієї фокус-групи –6-8 осіб.

Для кожного учасника фокус-групи потрібно заповнити соціально-демографічні дані:

1. Ім’я ________________________
2. Стать                 Жін.                 Чол.
3. Вік _________
4. Освіта _____________________________________________
5. Професія ___________________________________________
6. Працює чи не працює (для законних представників інвалідів) ____________________
7. Місце роботи (якщо людина працює) _________________________________________
8. Досвід роботи на посаді (для сімейних лікарів, фахівців управлінь) ________________
9. Категорія учасника:

1. законні представники осіб з інвалідністю  з сільської місцевості;
2. законні представники дітей з інвалідністю з ІН з міської місцевості;
3. законні представники дорослих осіб з інвалідністю з ІН з міської місцевості;
4. законні представники осіб з інвалідністю внаслідок фізичних та комплексних вад з міської місцевості;
5. сімейні лікарі з міської місцевості;
6. сімейні лікарі з міської місцевості;
7. представник управління соціального захисту населення;
8. представники управління Пенсійного фонду;
9. представники управління освіти.

Гайд фокус-групи із законними представниками осіб з інвалідністю

Вступна частина

Модератор представляється і пояснює мету та  правила проведення фокус-групи.

Добрий день! Мене звати…

Дякую, що ви прийшли. Сьогодні ми обговоримо питання, які стосуються медичної реформи. Реформування системи охорони здоров’я відбувається у чотирьох пілотних регіонах: Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві. Здійснення пілотного проекту заплановано на 2011-2014 роки, тобто вже рік в пілотних регіонах триває реформування системи охорони здоров'я.

Наша зустріч відбувається в рамках проведення моніторингу медичної реформи і має на меті з’ясувати, що змінилося в роботі системи охорони здоров’я і як ці зміни впливають на доступність та якість медичної допомоги, і зокрема, як реформа впливає на доступ осіб з інвалідністю до медичного обслуговування та всіх видів державної допомоги, які призначаються за фактом встановлення інвалідності. Для цього ми сьогодні зібралися.

Нас цікавить думка кожного з Вас. Тут не може бути правильних чи неправильних відповідей, тому вільно висловлюйте свої думки з приводу всіх питань, які будуть сьогодні обговорюватися, а також уважно слухайте і не перебивайте інших учасників, коли вони будуть говорити.  

Для того, щоб ми потім могли проаналізувати хід нашої розмови, буде проводитися відео запис зустрічі. Але при цьому всі Ваші висловлювання будуть використовуватися анонімно, в узагальненому вигляді.

А тепер давайте познайомимося. Будь ласка, по черзі назвіться і коротко розкажіть про себе, свою сім’ю, професію, чи працюєте Ви і якщо так, то в якій сфері.

Знайомство учасників фокус-групи

Представлення учасників, коротка розповідь про себе, свою сім’ю,  освіту, професію.

(Тривалість 5 хв.)

Перелік тем (запитань)

Тема І. Сучасний (наявний) стан системи медичного обслуговування в пілотному регіоні

Що Ви знаєте про медичну реформу, яка зараз відбувається? Чим, на Вашу думку, спричинена необхідність реформи і в чому полягає її мета? Чи достатньо Ви маєте інформації про реформу: в чому її суть, які основні зміни в роботі системи охорони здоров’я мають бути впроваджені в результаті реформи?

Розкажіть про свій досвід звернення до медичних закладів (лікарів) за останні півроку. До яких спеціалістів Ви зверталися? Які були причини звернення? Чи був у Вас досвід отримання вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої допомоги), екстреної допомоги? Як це відбувалося? Яким був Ваш досвід звернення до лікаря з Вашими близькими (підопічними), які мають інвалідність? Які були причини звернення? Як це відбувалося?

Тема ІІ. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

Чи відбулися зміни в роботі закладів системи охорони здоров’я останнім часом?  В чому полягають ці зміни? Чи змінилося щось у роботі вашої поліклініки і що саме? Яким був Ваш досвід звернення до центру первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), сімейної амбулаторії, приватного сімейного лікаря? Чи задоволені Ви їх роботою, наданими Вам медичним обслуговуванням? Чи достатньою є кваліфікація сімейних лікарів, матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД? Як змінилася ситуація з доступом до медичної допомоги?

Що змінилося у практиці надання медичної допомоги людям з інвалідністю, зокрема особам з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Які моменти є важливими для цих пацієнтів під час звернення до лікарів? Що змінилося на етапі надання первинної медичної допомоги? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)? Що змінилося у процедурі звернення до вузьких фахівців, зокрема психіатра? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)? Що змінилося в процедурі встановлення інвалідності та визначення групи інвалідності (для дітей, дорослих)? Що змінилося в процедурі отримання інвалідами державної допомоги, реабілітації, освіти тощо (для дітей-інвалідів, дорослих інвалідів)?

Оцініть, будь ласка, за 5-бальною шкалою показники первинної медико-санітарної допомоги у на теперішній час (1 – найгірша оцінка, 5 – найкраща оцінка):

Тема ІІІ. Очікування від медичної реформи (негативні/позитивні, побоювання)

З якими труднощами Ви стикалися під час звернення по медичну допомогу останнім часом (з приводу стану власного здоров’я, здоров’я Вашого підопічного з інвалідністю)? З чим, на Вашу думку, пов’язані ці труднощі?

Які очікування Ви маєте від медичної реформи? Як, на Вашу думку, вплине реформа на стан охорони здоров’я населення? Плюси, мінуси реформи для населення, працівників системи охорони здоров’я, держави? Доступ до медичної допомоги ускладниться/полегшиться/суттєво не зміниться? Чому? Якість медичної допомоги поліпшиться/погіршиться/ суттєво не зміниться внаслідок реформи? Чому? Як вплине реформування ПМСД на доступ пацієнтів до спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги зважаючи на те, що скерування роблять лікарі первинної ланки?

Який вплив матиме реформа на медичне обслуговування, доступ до державної допомоги, реабілітації, освіти людей з інвалідністю, зокрема осіб з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Медичне обслуговування людей з інвалідністю поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому? Медичне обслуговування людей з інвалідністю внаслідок розумової відсталості поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому? Чи вистачатиме сімейним лікарям знань і кваліфікації для якісного медичного обслуговування таких пацієнтів? Чи достатнім є матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД для надання послуг цим пацієнтам? Наскільки доступними будуть послуги сімейного лікаря для пацієнтів з розумовою відсталістю та психосоціальними розладами: відстань до амбулаторії СЛ, центру ПМСД, наявність черг і т.д.? Чи ускладниться доступ людей з розумовою відсталістю до державної допомоги, реабілітації, санаторно-курортного лікування, освіти тощо?

Яких заходів, на Вашу думку, потрібно вжити, щоб поліпшити медичне обслуговування людей з інвалідністю, зокрема внаслідок розумової відсталості та психічних розладів? Зміни в організації роботи центрів ПМСД, сімейних лікарів. Зміни в організації роботи спеціалізованої / високоспеціалізованої/екстреної медичної допомоги. Зміни в підготовці медичних, інших фахівців. Зміни в законодавстві.

Чи вірите Ви в успіх медичної реформи? Чому?

Гайд фокус-групи з сімейними лікарями

Вступна частина

Модератор представляється і пояснює мету та  правила проведення фокус-групи.

Добрий день! Мене звати…

Дякую, що ви прийшли. Сьогодні ми обговоримо питання, які стосуються медичної реформи. Реформування системи охорони здоров’я відбувається у чотирьох пілотних регіонах: Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві. Здійснення пілотного проекту  заплановано на 2011-2014 роки, тобто  вже рік в пілотних регіонах триває реформування  системи охорони здоров'я.

Наша зустріч відбувається в рамках проведення моніторингу медичної реформи і має на меті з’ясувати, що змінилося в роботі системи охорони здоров’я і як ці зміни впливають на доступність та якість медичної допомоги, і зокрема, як реформа впливає на доступ осіб з інвалідністю до медичного обслуговування та всіх видів державної допомоги, які призначаються за фактом встановлення інвалідності. Для цього ми сьогодні зібралися.

Нас цікавить думка кожного з Вас. Тут не може бути правильних чи неправильних відповідей, тому вільно висловлюйте свої думки з приводу всіх питань, які будуть сьогодні обговорюватися, а також уважно слухайте і не перебивайте інших учасників, коли вони говоритимуть.  

Для того, щоб ми потім могли проаналізувати хід нашої розмови, буде проводитися відео запис зустрічі. Але при цьому всі Ваші висловлювання будуть використовуватися анонімно, в узагальненому вигляді.

А тепер давайте познайомимося. Будь ласка, кожен назвіться і коротко розкажіть про себе, свій фах, як довго Ви працюєте сімейним лікарем.

Знайомство учасників фокус-групи

Представлення учасників, коротка розповідь про себе, свою освіту, спеціалізацію, досвід роботи сімейним лікарем.

(Тривалість 5 хв.)

Перелік тем (запитань)

Тема І. Сучасний (наявний) стан системи медичного обслуговування в пілотному регіоні

Наскільки Ви ознайомлені з ходом пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я у вашому регіоні? Чим, на Вашу думку, спричинена необхідність реформи і в чому полягає її мета? Чи достатньо Ви маєте інформації про реформу: в чому її суть, які основні зміни в роботі системи охорони здоров’я мають бути впроваджені в результаті реформи?

Розкажіть, будь ласка, про свій досвід роботи сімейним лікарем. За яких обставин ви почали свою практику сімейного лікаря? В якому закладі Ви зараз працюєте? Розкажіть детальніше про Вашу теперішню практику: особливості, обсяги роботи, кількість пацієнтів, враження від роботи і т.д.

Тема ІІ. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

Які реальні зміни відбулися в роботі закладів системи  охорони здоров’я останнім часом?  У чому полягають ці зміни? Чи змінилося щось у роботі поліклінік і що саме? Скільки центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) створено у Вашому регіоні? Де вони розташовуються? Як функціонують? Які фахівці там працюють? Скільки сімейних лікарів (державних, приватних) вже працює? Де розташовані амбулаторії сімейної медицини? Як організована їхня робота? Які нормативи населення на одного сімейного лікаря?

У чому полягає різниця між роботою сімейного лікаря і дільничного лікаря чи, наприклад, терапевта або педіатра? Зі введенням сімейних лікарів такі спеціалісти, як терапевти, педіатри залишаються чи ні? Якими є зараз і будуть згодом їхні функції? Чи достатньо кваліфікації сімейних лікарів для надання медичного обслуговування населення? Чи достатнім є матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД? Чи задоволені Ви фінансуванням роботи та оплатою праці сімейного лікаря? Чи розроблені та є зрозумілими Вам принципи, інструкції Вашої роботи, механізми взаємодії між сімейними лікарями та закладами інших ланок медичної допомоги, наприклад, первинної і вторинної чи третинної? Чи запроваджено систему індикаторів якості первинної медичної допомоги у вашому регіоні? Які це індикатори? Хто і яким чином здійснює оцінку якості медичної допомоги, яку надають сімейні лікарі?

Що змінилося у практиці надання медичної допомоги людям з інвалідністю, зокрема особам з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Що змінилося на етапі надання первинної медичної допомоги? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)? Що змінилося у процедурі звернення до вузьких фахівців, зокрема психіатра? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)? Що змінилося в процедурі встановлення інвалідності та визначення групи інвалідності (для дітей, дорослих)? Що змінилося в процедурі отримання інвалідами державної допомоги, реабілітації, освіти тощо (для дітей-інвалідів, дорослих інвалідів)?

Оцініть, будь ласка, за  5-бальною шкалою  показники первинної медико-санітарної допомоги у на теперішній час (1 – найгірша оцінка, 5 – найкраща оцінка):

Тема ІІІ. Очікування від медичної реформи (негативні/позитивні, побоювання)

З якими труднощами Ви стикалися в роботі  останнім часом? З чим, на Вашу думку, пов’язані ці труднощі? Які очікування Ви маєте від медичної реформи? Як, на Вашу думку, вплине реформа на стан охорону здоров’я населення? Плюси, мінуси реформи для населення, працівників системи охорони здоров’я, держави? Доступ до медичної допомоги ускладниться/полегшиться/суттєво не зміниться? Чому? Якість медичної допомоги поліпшиться/погіршиться/ суттєво не зміниться внаслідок реформи? Чому? Як вплине реформування ПМСД на доступ пацієнтів до спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги зважаючи на те, що скерування роблять лікарі первинної ланки?

Який вплив матиме реформа на медичне обслуговування, доступ до державної допомоги, реабілітації, освіти людей з інвалідністю, зокрема осіб з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Медичне обслуговування людей з інвалідністю поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому? Медичне обслуговування людей з інвалідністю внаслідок розумової відсталості поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому? Чи вистачатиме сімейним лікарям знань і кваліфікації для якісного медичного обслуговування таких пацієнтів? Чи достатнім є матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД для надання послуг цим пацієнтам? Наскільки доступними будуть послуги сімейного лікаря для пацієнтів з розумовою відсталістю та психосоціальними розладами: відстань до амбулаторії СЛ, центру ПМСД, наявність черг і т.д.? Чи ускладниться доступ  людей з розумовою відсталістю до державної допомоги, реабілітації, санаторно-курортного лікування, освіти тощо?

Яких заходів, на Вашу думку, потрібно вжити, щоб поліпшити медичне обслуговування людей з інвалідністю, зокрема внаслідок розумової відсталості та психічних розладів? Зміни в організації роботи центрів ПМСД, сімейних лікарів. Зміни в організації роботи спеціалізованої / високоспеціалізованої/екстреної медичної допомоги. Зміни в підготовці медичних, інших фахівців. Зміни в законодавстві.

Чи вірите Ви в успіх медичної реформи? Чому?

Гайд фокус-групи з фахівцями суміжних до охорони здоров’я управлінь: соціального захисту, освіти, Пенсійного фонду

Вступна частина

Модератор представляється і пояснює мету та  правила проведення фокус-групи.

Добрий день! Мене звати…

Дякую, що ви прийшли. Сьогодні ми обговоримо питання, які стосуються медичної реформи. Реформування системи охорони здоров’я відбувається у чотирьох пілотних регіонах: Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві. Здійснення пілотного проекту  заплановано на 2011-2014 роки, тобто вже рік в пілотних регіонах триває реформування  системи охорони здоров'я.

Наша зустріч відбувається в рамках проведення моніторингу медичної реформи і має на меті з’ясувати, що змінилося в роботі системи охорони здоров’я і як ці зміни впливають на доступність та якість медичної допомоги, і зокрема, як реформа впливає на доступ осіб з інвалідністю до медичного обслуговування та всіх видів державної допомоги, які призначаються за фактом встановлення інвалідності. Для цього ми сьогодні зібралися.

Нас цікавить думка кожного з Вас. Тут не може бути правильних чи неправильних відповідей, тому вільно висловлюйте свої думки з приводу всіх питань, які будуть сьогодні обговорюватися, а також уважно слухайте і не перебивайте інших учасників, коли вони будуть говорити.

Для того, щоб ми потім могли проаналізувати хід нашої розмови, буде проводитися відео запис зустрічі. Але при цьому всі Ваші висловлювання будуть використовуватися анонімно, в узагальненому вигляді.

А тепер давайте познайомимося. Будь ласка, по черзі назвіться і коротко розкажіть про себе, свою освіту, в якій сфері Ви працюєте.

Знайомство учасників фокус-групи

Представлення учасників, коротка розповідь про себе, свою сім’ю,  освіту, професію.

(Тривалість 5 хв.)

Перелік тем (запитань)

Тема І. Сучасний (наявний) стан системи медичного обслуговування в пілотному регіоні

Що Ви знаєте про медичну реформу, яка зараз відбувається? Чим, на Вашу думку, спричинена необхідність реформи і в чому полягає її мета? Чи достатньо Ви маєте інформації про реформу: в чому її суть, які основні зміни в роботі системи охорони здоров’я мають бути впроваджені в результаті реформи?

Розкажіть про свій досвід звернення до медичних закладів (лікарів) за останні півроку. До яких спеціалістів Ви зверталися? Які були причини звернення? Чи був у Вас досвід отримання вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої допомоги), екстреної допомоги? Як це відбувалося?

Тема ІІ. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

Чи відбулися зміни в роботі закладів системи охорони здоров’я останнім часом? У чому полягають ці зміни? Чи змінилося щось у роботі вашої поліклініки і що саме? Яким був Ваш досвід звернення до центру первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), сімейної амбулаторії, приватного сімейного лікаря? Чи задоволені Ви їх роботою, наданими Вам медичним обслуговуванням? Чи достатньою є кваліфікація сімейних лікарів, матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД? Як змінилася ситуація з доступом до медичної допомоги?

Що змінилося у практиці надання медичної допомоги людям з інвалідністю, зокрема особам з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Які моменти є важливими для цих пацієнтів під час звернення до лікарів? Що змінилося на етапі надання первинної медичної допомоги? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)? Що змінилося у процедурі звернення до вузьких фахівців, зокрема психіатра? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)? Що змінилося в процедурі встановлення інвалідності та визначення групи інвалідності (для дітей, дорослих)? Що змінилося в процедурі отримання інвалідами державної допомоги, реабілітації, освіти тощо (для дітей-інвалідів, дорослих інвалідів)?

Оцініть, будь ласка, за  5-бальною шкалою  показники первинної медико-санітарної допомоги у на теперішній час (1 – найгірша оцінка, 5 – найкраща оцінка):

Тема ІІІ. Очікування від медичної реформи (негативні/позитивні, побоювання)

Які труднощі/слабкі місця медичної реформи Ви бачите на теперішньому етапі? З чим, на Вашу думку, пов’язані ці труднощі?

Які очікування Ви маєте від медичної реформи? Як, на Вашу думку, вплине реформа на стан охорону здоров’я населення? Плюси, мінуси реформи для населення, працівників системи охорони здоров’я, держави? Доступ до медичної допомоги ускладниться/полегшиться/суттєво не зміниться? Чому? Якість медичної допомоги поліпшиться/погіршиться/ суттєво не зміниться внаслідок реформи? Чому? Як вплине реформування ПМСД на доступ пацієнтів до спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги зважаючи на те, що скерування роблять лікарі первинної ланки?

Який вплив матиме  реформа на медичне обслуговування, доступ до державної допомоги, реабілітації, освіти людей з інвалідністю, зокрема осіб з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Медичне обслуговування людей з інвалідністю поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому? Медичне обслуговування людей з інвалідністю внаслідок розумової відсталості поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому? Чи вистачатиме сімейним лікарям знань і кваліфікації для якісного медичного обслуговування таких пацієнтів? Чи достатнім є матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД для надання послуг цим пацієнтам? Наскільки доступними будуть послуги сімейного лікаря для пацієнтів з розумовою відсталістю та психосоціальними розладами: відстань до амбулаторії СЛ, центру ПМСД, наявність черг і т.д.? Чи ускладниться доступ  людей з розумовою відсталістю до державної допомоги, реабілітації, санаторно-курортного лікування, освіти тощо?

Яких заходів, на Вашу думку, потрібно вжити, щоб поліпшити медичне обслуговування людей з інвалідністю, зокрема внаслідок розумової відсталості та психічних розладів? Зміни в організації роботи центрів ПМСД, сімейних лікарів. Зміни в організації роботи спеціалізованої / високоспеціалізованої/екстреної медичної допомоги. Зміни в підготовці медичних, інших фахівців. Зміни в законодавстві.

Чи вірите Ви в успіх медичної реформи? Чому?

Дадаток 1.2. Інструмент для проведення глибинних інтерв’ю з фахівцями системи охорони здоров’я, представниками керівного складу органів влади

І. Критерії відбору учасників інтерв’ю

1.1 Глибинні інтерв’ю з фахівцями в регіонах:

1. керівники первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД),  
2. керівники органів охорони здоров’я,
3. керівники органів освіти,
4. керівники органів соціального захисту,
5. приватні сімейні лікарі,
6. заступники голів ОДА/РДА з гуманітарних/соціальних питань.

1.2 Глибинні інтерв’ю з фахівцями в Києві:

1. Представник керівного складу КМДА
2. Представник керівного складу управління ОЗ
3.  Представник керівного складу управління соціального захисту
4.  Сімейний лікар, який працює на засадах підприємця
5.  Дільничний педіатр/терапевт
6. Дільничний психіатр

Кількість інтерв’ю в кожному пілотному регіоні   –  6 .

Тривалість інтерв’ю:  1 -1,30 год.

ІІ. Анкети учасників глибинних інтерв’ю

На кожного учасника перед початком інтерв’ю потрібно заповнити анкету із соціально-демографічними даними:

10. ПІБ __________________________________________________________________
11. Стать                Жін.                 Чол.
12. Вік _________
13. Освіта _______________________________________________________________
14. Місце роботи _________________________________________________________
15. Посада ______________________________________________________________
16. Досвід роботи на посаді (кількість років) ____________
17. Категорія експерта:

1. заступник голови ОДА з гуманітарних чи соціальних питань;
2. заступник голови РДА з гуманітарних чи соціальних питань;
3. керівник центру ПМСД (первинної медико-санітарної допомоги);
4. представник органу управління охорони здоров’я;
5. представник органу управління освіти;
6. представник органу управління соціального захисту населення;
7. приватний сімейний лікар;
8. дільничний терапевт;
9. дільничний педіатр;
10. дільничний психіатр.

ІІІ. Гайд (план) інтерв’ю

Вступ

Нині в Україні відбувається реформування системи охорони здоров'я у пілотних регіонах – Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві. Фактично реформа передбачає структурування системи медичного обслуговування за видами медичної допомоги: первинною, вторинною, третинною та екстреною, і, зокрема, запровадження на первинному рівні інституту сімейних лікарів. Здійснення пілотного проекту заплановано на  2011-2014 роки, тобто вже майже рік триває реформування системи охорони здоров'я і можна оцінити його проміжні результати. Які зміни відбулися в роботі системи медичного обслуговування в пілотних регіонах? Чи сприяють ці зміни поліпшенню медичного обслуговування населення.

Ми проводимо моніторинг медичної реформи, який має на меті з’ясувати, що змінилося в роботі системи охорони здоров’я і як ці зміни впливають на доступність та якість медичної допомоги, і зокрема, як реформа впливає на доступ осіб з інвалідністю до медичного обслуговування та всіх видів державної допомоги, які призначаються за фактом встановлення інвалідності.

Давайте поспілкуємося на цю тему. Було б цікаво почути ваші думки як спеціаліста щодо здійснення медичної реформи у вашому регіоні.

Перелік тем (запитань)

Тема І. Сучасний (наявний) стан системи медичного обслуговування в пілотному регіоні

1. Наскільки Ви ознайомлені з ходом пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я у вашому регіоні? Чи залучені Ви безпосередню до участі в медичній реформі (відповідно до професійної діяльності, посади)? Яку участь Ви берете в процесі реформування? Розкажіть, будь ласка, детальніше про це.

2. Чим, на Вашу думку, спричинена необхідність реформування системи охорони здоров’я і в чому полягає мета реформи?

3. Як проходить реформування системи охорони здоров’я у Вашому регіоні? Що відбувається? Які зміни передбачає медична реформа і що вже зроблено на сьогодні?

Додаткові уточнюючі запитання:

1. Які зміни в системі охорони здоров’я Вашого регіону впроваджено на первинній, вторинній, третинній, екстреній ланках медичної допомоги тощо?
2. Чи розроблені і є зрозумілими механізми та інструкції роботи закладів, спеціалістів на кожній ланці медичної допомоги, взаємодії між закладами різних ланок, наприклад, первинної і вторинної чи третинної?
3. Як здійснюється перерозподіл ресурсів між закладами охорони здоров'я, що надають первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) та екстрену медичну допомогу у Вашому регіоні? Як здійснюється розмежування видатків  між  місцевими  бюджетами  на  охорону здоров'я за видами медичної допомоги?
4. Чи запроваджено, як це передбачено Законом, здійснення фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я відповідно до договорів про медичне обслуговування населення? (Чи укладені такі договори? Між ким?)
5. Чи запроваджено, як це передбачено Законом, починаючи з 2012 року систему індикаторів якості первинної, вторинної спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) та екстреної медичної  допомоги у вашому регіоні? Які це індикатори? Хто і яким чином здійснює оцінку якості медичної допомоги?

Тема ІІ. Фактичні зміни, спричинені медичною реформою

4. Оскільки до первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) звертається найбільше людей, тому зміни, які відбуваються на цій ланці, викликають найбільше зацікавлення. Як Ви оцінюєте стан справ із реформування первинної ланки, впровадження сімейної медицини? Що фактично змінилося в системі надання первинної медичної допомоги населенню у Вашому регіоні? 

Додаткові уточнюючі запитання:

6. Скільки центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) створено у Вашому регіоні? Де вони розташовуються? Як функціонують? Які фахівці там працюють?
7. Скільки сімейних лікарів (державних, приватних) вже працює? Де розташовані амбулаторії сімейної медицини? Як організована їхня робота? Які нормативи населення на одного сімейного лікаря?
8. В чому полягає різниця між принципами роботи сімейного лікаря і дільничного лікаря чи, наприклад, терапевта або педіатра? Зі введенням сімейних лікарів такі спеціалісти, як терапевти, педіатри залишаються чи ні? Якими є зараз і будуть згодом їхні функції?
9. Чи достатньо кваліфікації сімейних лікарів для надання якісного медичного обслуговування? Чи достатнім є матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД для якісної роботи?

5. Що змінюється завдяки реформі у практиці надання медичної допомоги людям з інвалідністю? Зокрема таким категоріям пацієнтів, як особи з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? Для цих пацієнтів украй важливими є питання доступності медичної допомоги, кваліфікації лікарів, діагностування та лікування соматичних хвороб,  направлення до вузьких спеціалістів, адже такі пацієнти нерідко не можуть пояснити, що саме їх турбує. Крім того, звернення до лікарів для пацієнтів з психосоціальними розладами має на меті не тільки отримання власне медичних послуг, а проходження процедури встановлення інвалідності для отримання в подальшому державної допомоги, реабілітації, освіти тощо. Як правило, по медичну допомогу особи з психосоціальними розладами звертаються не самостійно, а це роблять їхні законні представники – родичі, опікуни. На яких суттєвих змінах в роботі системи охорони здоров’я, на Вашу думку, варто акцентувати увагу законних представників інвалідів – як первинної, так і спеціалізованої чи інших видів медичної допомоги?

Додаткові уточнюючі запитання:

10. Що змінилося на етапі надання первинної медичної допомоги? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)?
11. Що змінилося у процедурі звернення до вузьких фахівців, зокрема психіатра? Як було раніше, як тепер (процедура, доступність, якість послуг)?
12. Що змінилося в процедурі встановлення інвалідності та визначення групи інвалідності (для дітей, дорослих)?
13. Що змінилося в процедурі отримання інвалідами державної допомоги, реабілітації, освіти тощо (для дітей-інвалідів, дорослих інвалідів)?

6. Оцініть, будь ласка, за  5-бальною шкалою  показники первинної медико-санітарної допомоги у Вашому регіоні на теперішній час (1 – найгірша оцінка, 5 – найкраща оцінка):

ІІІ. Очікування від медичної реформи (негативні/позитивні,побоювання)

7. Які труднощі/слабкі місця медичної реформи Ви бачите на теперішньому етапі?

8. Які очікування Ви маєте від медичної реформи? Як, на Вашу думку, вплине реформа на охорону здоров’я населення?

Додаткові уточнюючі запитання:

14. Плюси, мінуси реформи для населення, працівників системи охорони здоров’я, держави?
15. Доступ до медичної допомоги ускладниться/полегшиться/суттєво не зміниться? Чому?
16. Якість медичної допомоги поліпшиться/погіршиться/ суттєво не зміниться внаслідок реформи? Чому?
17. Як вплине реформування ПМСД на доступ пацієнтів до спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги зважаючи на те, що скерування роблять лікарі первинної ланки?

9. Який вплив матиме реформа на медичне обслуговування, доступ до державної допомоги, реабілітації, освіти людей з інвалідністю, зокрема осіб з розумовою відсталістю, психічними розладами, комплексними розладами, що включають фізичні та інтелектуальні обмеження? 

Додаткові уточнюючі запитання:

18. Медичне обслуговування людей з інвалідністю поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому?
19. Медичне обслуговування людей з інвалідністю внаслідок розумової відсталості поліпшиться/погіршиться/не зміниться внаслідок реформи? Чому?
20. Чи вистачатиме сімейним лікарям знань і кваліфікації для якісного медичного обслуговування таких пацієнтів? Чи достатнім є матеріальне забезпечення амбулаторій СЛ, центрів ПМСД для надання послуг цим пацієнтам?
21. Наскільки доступними будуть послуги сімейного лікаря для пацієнтів з розумовою відсталістю та психосоціальними розладами: відстань до амбулаторії СЛ, центру ПМСД, наявність черг і т.д.?
22. Чи ускладниться доступ  людей з розумовою відсталістю до державної допомоги, реабілітації, санаторно-курортного лікування, освіти тощо?

10. Яких заходів, на Вашу думку, потрібно вжити, щоб поліпшити медичне обслуговування людей з інвалідністю, зокрема внаслідок розумової відсталості та психічних розладів?

Додаткові уточнюючі запитання:

23. Зміни в організації роботи центрів ПМСД, сімейних лікарів.
24. Зміни в організації роботи спеціалізованої / високоспеціалізованої/екстреної медичної допомоги.
25. Зміни в підготовці медичних, інших фахівців.
26. Зміни в законодавстві.

11. Чи вірите Ви в успіх медичної реформи? Чому?