Выполнение спортивных разрядов

и технических нормативов:

Полис страхования от несчастных случаев:

Государственное бюджетное учреждение дополнительного

образования города Москвы

 Московская комплексная спортивная школа олимпийского резерва «Восток»

Департамента спорта города Москвы

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

спортсмена

                                          по виду спорта______________________________

             Фото                    Фамилия  __________________________________

                                          Имя         ___________________________________

                                          Отчество___________________________________

                                          Гражданство _______________________________

Дата рождения «______» ______________________ ___________ г.

Телефон, e-mail __________________________________________________

Учебное заведение _______________________________________________

Адрес постоянной регистрации ____________________________________

_________________________________________________________________

Адрес фактического проживания __________________________________

_________________________________________________________________

Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________, №____________

кем выдано: _______________________________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________

Медицинский полис ОМС ________________________________________

название страховой компании_____________________________________

Дата зачисления _______________ № приказа ______от ______________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ:

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________

Телефон, e-mail ___________________________________________________

Отец: Ф.И.О.  ____________________________________________________

Телефон, e-mail ___________________________________________________

Дата прохождения диспансеризации:

(два раза в году)

Участие в соревнованиях: