В  администрацию Октябрьского сельского поселения

        ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на производство земляных работ

Наименование заявителя: _________________________________________________________

(для физического лица – ФИО; для юридического лица – наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице _________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________________

Сведения о заявителе:

Адрес/Местонахождение: _________________________________________________________

Контактный телефон/факс: ______________________________; ИНН: ____________________

Сведения о подрядчике (производителе работ):

Наименование производителя работ: ________________________________________________

(наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице __________________________________________________________________________

Адрес/Местонахождение: _________________________________________________________

Контактный телефон/факс: _____________________________; ИНН: _____________________

Договор подряда: № _________ от «__»_________20__

Допуск СРО выдан №________ от «__»_________20__

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:

Наименование производителя работ: ________________________________________________

(наименование, должность и ФИО руководителя)

в лице __________________________________________________________________

Адрес/Местонахождение: ____________________________________________

Контактный телефон/факс: ____________________________; ИНН: ___________________

Договор подряда: № _________ от «__»_________20__

Допуск СРО выдан №________ от «__»_________20__

Ответственный за производство работ

от заявителя

_________________________________________ (ФИО, должность, контактный телефон)

Ответственный за производство

от подрядчика организации

_________________________________________ (ФИО, должность, контактный телефон)

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ с целью выполнения следующих работ: _______________________________________________________________________

(указать наименование вида работ,  для производства которых необходимо производство земляных работ

_________________________________________________________________________________

в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу:___________________________________________________________

с протяженностью траншеи _________ метров, ширина траншеи ____ метров,  

Проект № ______ разработан ______________________________________________________

Сроки проведения работ: с «___» ________ 20 __ г. по «___» ________ 20 __ г.

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

общая площадь: ______________ кв. м, в том числе:

проезжая часть ______________ кв. м, вид покрытия ____________________________

тротуар _____________________ кв. м, вид покрытия ___________________________

дворовая территория _________ кв. м, вид покрытия ____________________________

зеленые насаждения: ______________________________________________________

(указать количество в штуках и вид насаждений – деревья, кустарники и т.д.)

иные элементы благоустройства: ____________________________________________

Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения

Подтверждаю обеспеченность при производстве земельных работ соответствующими механизмами, автотранспортом, рабочей силой, инвентарным оборудованием и финансированием в достаточном объеме.

Уведомлен о том, что несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за состояние благоустройства при проведении земляных работ и в случае неисполнения гарантийных обязательств обязуюсь возместить ущерб нарушенным элементам благоустройства в соответствии с действующим законодательством.

Об ответственности, предусмотренной Законом Ярославской области от 03.12.2007 № 100-з  «Об административных правонарушениях» за нарушение правил благоустройства территории ____________________________предупрежден (указать муниципальное образование)

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _______________________________

                 (дата, подпись)        (расшифровка подписи заявителя)

Приложение:

Результат оказания муниципальной услуги прошу

__________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

«___» __________ 20 __ г.   _______________                               _________________________

                 (дат, подпись)        (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

«___» __________ 20 __ г.  Вх. №____________                           

Документы принял ________________________________________________________________

                   (ФИО, должность)      

 «___» __________ 20 __ г.   __________             _________________________________________

               (дата)                                       (подпись)                                                      (расшифровка подписи)