GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE EDUCACIÓN E INNOVACIÓN

“2020– Año del General Manuel Belgrano”

Escuela N° 14 D.E. 6 “Intendente Alvear”

AUTORIZACIÓN PARA REVINCULACIÓN 7° GRADO

 Por la presente, en mi carácter de Referente Familiar o Adulta/o Responsable, AUTORIZO a la/el estudiante ________________________________________________, DNI N°_____________________ a asistir a las actividades de presenciales de cierre de año y/o revinculación y/u orientación.

Asimismo, autorizo a que el/la mismo/a se retire por sus propios medios del establecimiento educativo:

 SÍ ☐ NO ☐ 

Para el caso de que no se autorice el retiro por sus propios medios, completar: La/el estudiante se podrá retirar del establecimiento con las/os adultas/os responsables que se detallan a continuación:

1.Apellido y Nombre: ___________________________________________________________________ DNI: __________________________ Domicilio: ______________________________________________ Teléfono: __________________________ Relación con la/el estudiante: __________________________

2. Apellido y Nombre: __________________________________________________________________ DNI: __________________________ Domicilio: _____________________________________________ Teléfono: ___________________________ Relación con la/el estudiante: _________________________

En caso de emergencia, dar aviso a:

Apellido y Nombre: ____________________________________________________________________ DNI: __________________________ Domicilio: ______________________________________________ Teléfono: ______________________________ Relación con la/el estudiante: _____________________

Asimismo, informo que la/el estudiante cuenta con el siguiente sistema de cobertura de salud: ________________________________________________, autorizando, en caso de que así lo requiera la autoridad sanitaria, el traslado del mismo.

Declaro conocer todos los términos del Protocolo “Protocolo de Actividades Educativas de Revinculación, Orientación e Intercambio y Actividades Presenciales de Cierre del Año Lectivo (Resolución N° 370-cfe/20 - art. 2.b) 1. 2. y 3.-) aprobado para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y asumo el compromiso de hacer cumplir todas las pautas allí detalladas.

_________________________       ___________________________             _______________________

                      FIRMA                                          ACLARACIÓN                                                   DNI/CI/LC/LE