Анкета учасника

Для покупців засобів захисту рослин компанії CHEMISCHE GUTER AG.

Є обов'язковою до заповнення!

*Акціє вступає в дію після повного та своєчасного розрахунку а також після отримання заповненої анкети та підтверджувальної інформації про продаж продукції. При невиконанні дистриб'юторських умов, компанія має право змінити призовий фонд

Винагорода, обрана учасником:

Місце для відмітки

Назва магазину

Номінал подарункової карти

«Фокстрот - техніка для дому»

«Епіцентр –будівельно-господарський гіпермаркет»

«Ібіс – зброя, рибальство»

Індивідуальна програма

Перелік придбаних препаратів:

Назва препарату

Кількість препарату придбана учасником, л/кг

Кількість балів, що нараховується за 1 л/кг

Отримана кількість балів (кількість препарату помножена на бал)

Беназол

2

Бетарен Супер

2

Митрон

2

Форвард

2

Гермес

3

Зонтран

3

Кінфос

3

Прімадонна

3

Титул Дуо

3

Фаскорд

3

Фенізан

3

Гранат

4

Касіус

4

Кондор

4

Всього:

Прізвище, ім'я, по батькові

Назва компанії

Посада

Область

Район

Населений пункт

Відділення Нової Пошти

Контактний телефон

Паспортні дані

Ідентифікаційний код

*Підтверджую, що вищевказані препарати були оплачені повністю.

«      »                                 р.                                                                                                                                                   м. п.