________________________________

(ФИО, должность руководителя

и наименование работодателя)

от: _______________________________

(ФИО, должность, адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на увольнение

Прошу уволить меня с занимаемой должности по состоянию здоровья в соответствии с п. 8 ч. 1 статьи 77 Трудового кодекса на основании медицинского заключения от "___"_________ ____ г., выданого ________________.

Дата подачи заявления "___"_________ ____ г.                                Подпись _______