PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Yth. Dekan

Fakultas ........................................

IKIP Siliwangi

Cimahi.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                                        : .....................................................................

NIM                                                 : .....................................................................

Program Studi                                        : .....................................................................

Semester                                        : .....................................................................

Alamat                                         : .....................................................................

                                                  .....................................................................

No.Telepon/HP                                : .....................................................................

Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Fakultas ......................IKIP Siliwangi.

Mulai semester                                : ................... Tahun Akademik ......./............

Alasan undur  diri                                : .....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

• Bukti Print Out Rekap Pembayaran Terakhir di Bagian Keuangan
• Transkrip Akademik
• Surat Keterangan Persetujuan Orang Tua/Wali Mahasiswa (*Penanggung Biaya)
• Surat Keterangan Dokter (*jika memiliki riwayat Penyakit)

Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

                                                        Cimahi, ……………  20....

Mengetahui                                                Hormat saya        

Orang Tua/Wali,

                                                        Matrai Rp10.000,-

___________________                                ________________________

...................................                                        ...........................

Tembusan:

1. Wakil Rektor Bidang Akademik
2. Wakil Rektor Bidang SDM dan Kemahasiswaan
3. Kepala Bidang Akademik
4. Dekan ........
5. Ketua Prodi ........
6. Dosen Wali
7. Arsip