LAMPIRAN 2

SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ……………………………………………………

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir        :    ……………………………………………………

Usia                                :    ……………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan        :     ……………………………………………………

Alamat                        :     ……………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota

................................... berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota

Bawaslu Kabupaten/Kota ..................................., Nomor …………...., tanggal

…………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di       : …………………………. Pada tanggal  : ………………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)

LAMPIRAN 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................

12.        Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti)

:         a. .......................................................... b. .......................................................... c. .......................................................... d. ..........................................................

e.  Dst

13.        Karya  tulis  terkait  dengan kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti)

:                a. .......................................................... b. .......................................................... c. .......................................................... d. ..........................................................

e.  Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti    pemenuhan    syarat    calon    anggota    Bawaslu    Kabupaten/Kota

...................................

………..........…,.........……………,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:

*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai  bukti  pemenuhan  syarat  calon  anggota  Bawaslu  Kabupaten/Kota

.................................... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

*)Coret yang tidak perlu

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai…………. menerangkan bahwa:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar  anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai …………..….. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................

Dibuat di                : ………………………….

Pada tanggal           : ……………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

(………………………………………….)

Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai anggota partai politik

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia  mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi   anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia  mengundurkan diri  dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti  pemenuhan syarat menjadi  anggota Bawaslu  Kabupaten/Kota  ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti  pemenuhan syarat menjadi  anggota Bawaslu  Kabupaten/Kota  ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi   anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya   bersediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi   anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya   tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu   pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota……………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi   anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi   anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di        :  …………………

Pada tanggal        :  …………………

      Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

atau Pejabat yang berwenang

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :  ………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan        :  ………………………………………………………

Rumah Sakit                :  ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :  ………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan        :  ………………………………………………………

Rumah Sakit                :  ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama                        :    ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin                :     Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir                :     ………………………………………………………………….

Usia                                :      ………………………………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan        :     ………………………………………………………………….

Alamat                        :     ………………………………………………………………….

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba