3.

Kota                                                                      :

4.

Nama Mahasiswa                                              :

5.

NPM / IPK                                                            :

6.

Program Studi                                                    :

7.

No. HP                                                                  :

8.

Jenjang Sarjana                                                  :

9.

Dosen Pembimbing                                           :

10.

No. HP Dosen Pembimbing                              :

11.

Tempat Magang pada ,bagian/divisi   :          :             :

12.

Periode / Pelaksanaan Magang                       :                                         :