…………………, ……………………. 2024

Hal  :  Permohonan Lamaran CPNS                 Yang Terhormat:

Bapak Pj. Bupati Aceh Besar

di –

       Kota Jantho

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama        :        

Tempat/Tanggal Lahir        :        

Agama        :        

Jenis kelamin        :        

Alamat Domisili        :        

Nomor HP        :        

Surat Elektronik (e-mail)        :

Pendidikan        :        

Jabatan yang dilamar        :        (diisi sesuai rincian kebutuhan formasi)

Lokasi Formasi        :        (diisi sesuai rincian kebutuhan formasi)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah;
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk;
3. Scan Asli Ijazah;
4. Scan Asli Transkrip Nilai;
5. Scan Surat Pernyataan;
6. Scan Asli Sertifikat/Tangkap Layar Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi;
7. Asli surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas; *)
8. Asli Surat Tanda Registrasi (STR). **)

Demikian lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar sesuai dengan aslinya. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Besar Tahun 2024.

        Pemohon,

        Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama        :        

Tempat/Tanggal Lahir        :        

Agama        :        

Jenis kelamin        :        

Alamat Domisili        :        

Nomor HP        :        

Pendidikan        :        

Alamat        :        

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

        ....................,.......................... 2024

        Yang membuat pernyataan,

        Nama Lengkap