Договор №____

на оказание платных медицинских услуг

 г.Петрозаводск                                                                                                                            «___»___________2017 г

ООО «Косметологическая клиника Людмилы Власовой», в лице директора  Власовой  Людмилы  Васильевны,  действующего  на основании  Устава  и  медицинской лицензии № ЛО-10-01-000900 от 16.04.2015г., именуемого в дальнейшем «Исполнитель» - с одной стороны и граждан (ка)________________________________________________________________________________________________

именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1.Потребитель поручает выполнение следующих медицинских услуг и обязуется оплатить данные услуги:


п/п

Наименование услуг

Кол-во

Срок
исполнения, дата

Цена по
прейскуранту,

руб.

Итого
сумма к оплате,

руб.

1.2. Исполнитель обязуется выполнить заявленные медицинские услуги.

1.3  Стоимость выполненных медицинских услуг  указана в «Перечне медицинских услуг»  клиники.

1.4. Процедура проводится:

 а) с анестезией / без анестезии (нужное подчеркнуть). Вид анестезии_____________

 б) с гистологическим исследованием материала:   да (подчеркнуть), нет (подчеркнуть)
Подпись Потребителя в случае отказа от гистологического исследования
_______________________

 в) с лабораторным  исследованием материала (придатков кожи и волос):  да (подчеркнуть), нет (подчеркнуть)

                                                                                                                                                               

2.ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

2.1.Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Потребителем в полном объеме в кассу Исполнителя в день оказания услуг или по безналичному расчёту через терминал.

2.2. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).

Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

       3.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1.Согласованные виды медицинских услуг выполнить качественно и в сроки установленные Потребителем.

3.1.2.Предоставлять необходимую информацию Потребителю об условиях предоставления и оказания услуги, ее стоимости, квалификации и сертификации специалистов, выполняющих медицинские услуги.

3.1.3. Соблюдать врачебную тайну, деонтологию и медицинскую этику.

3.1.4. В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты, дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

3.2. Потребитель обязуется:

3.2.1. Оплатить медицинские услуги, предусмотренные договором.

3.2.3. В случае выявления каких-либо недостатков в процессе оказания медицинских услуг, незамедлительно обратиться к Исполнителю.

3.2.4. Выполнять назначения врача и реабилитационные мероприятия, связанные с лечением.

3.2.5. Потребитель согласен на хранение и обработку его персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, телефон, место работы, должность, сведения о состоянии здоровья) согласно законодательным актам РФ.

3.3. Исполнитель имеет право:

3.3.1. На хранение и обработку персональных данных Потребителя (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы, телефон, должность, сведения о состоянии здоровья) согласно законодательным актам

РФ.

3.4. Потребитель имеет право:

3.4.1. В доступной для него форме получать имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья.

4.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств (за исключением случаев, когда качество исследования и консультации не соответствуют требованиям, по причинам, не зависящим от Исполнителя), Исполнитель обязан произвести повторное исследование или консультацию без дополнительной оплаты.

 4..2. При  невыполнении «Потребителем» указаний и рекомендаций лечащего врача «Исполнитель» не несет ответственность за результат оказанной медицинской услуги.

5.ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, РАСТОРЖЕНИЯ И СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания каждой из сторон и действует до «31»декабря 2017 г.

5.2. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

6.СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЕ

Фирменное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Косметологическая клиника Л.Власовой» (ООО «Косметологическая клиника Л.Власовой»);

Юридический адрес: РФ, РК, г.Петрозаводск, 185001, Шотмана 30-13.

ОГРН 1031000029873, Свидетельство о государственной регистрации юридического лица  серия 10 №001114318 от 21.08.2009г, о внесении записи в Единый государственный реестр  юридических лиц, выданное инспекцией  Федеральной налоговой службы по г.Петрозаводску.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности, № ЛО-10-01-000900 от 16.04.2015г., выдана Министерством здравоохранения РК г.Петрозаводска (адрес лицензирующего органа: РФ, РК г.Петрозаводск, пр. Ленина д.6, т. (814-2) 79-29-61, 78-21-59.Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность в соответствии с лицензией:

            Выполняются следующие работы (услуги):при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу, сестринскому делу, сестринскому делу в косметологии, физиотерапии; при оказании первичной врачебной  медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:дерматовенерологии, диетологии, косметологии,травматологии и ортопедии, хирургии, эндокринологии.

7. УВЕДОМЛЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЯ

7.1. Исполнитель ставит Потребителя в известность о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя

8.ДРУГИЕ УСЛОВИЯ

8.1. Взаимодействие сторон, не урегулированные в настоящем договоре, регулируются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах. Оба экземпляра идентичны и имеют одинаковую юридическую силу. У каждой из сторон находится один экземпляр настоящего договора.

9. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

Исполнитель

ООО «Косметологическая клиника

Людмилы Власовой»

185001, г.Петрозаводск,

юр.адрес:ул.Шотмана, 30-13,

факт.адрес: пр.Первомайский, д.37Б

Директор _________________ Л.В. Власова

Потребитель

Адрес места жительства___________________________

_______________________________________________

Телефон__________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_________________                                                                                                             __________________________________________________

__________________________________________________

_________________    _______________________________

        (подпись)                                           Ф.И.О.

(эта часть заполняется после оказания услуг)

Услуги оплачены. Претензий нет. "Потребитель" ______________________________

                                                                                                 подпись, ф.и.о.

"____" __________________ 2017 г.

ДОГОВОР

ООО № Косметологическая клиника Людмилы Власовой»

Информированное добровольное согласие

Ф.И.О. ………………………………………………………………проинформирован(а) о косметологической услуге, медицинской услуге(далее процедура), _____________________________________________

1.  Цель, характер, способ, этапы проведения процедуры мне разъяснены. О возможных болевых ощущениях или других негативных реакциях при проведении отдельных манипуляций во время процедуры и в период реабилитации после нее я предупрежден(а).

2. Процедура проводится: с анестезией / без анестезии (нужное подчеркнуть)Вид анестезии_____________

с гистологическим исследованием материала:   да (подчеркнуть), нет (подчеркнуть)

с лабораторным  исследованием материала (придатков кожи и волос):  да(подчеркнуть), нет(подчеркнуть)

3. Я сообщил(а) врачу все известные мне сведения о себе: хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах;операциях;аллергических реакциях, в том числе на медицинские препараты.

Я предупрежден(а), что в случае неполной или недостоверной информации по указанным вопросам в результате проведения данной процедуры может наступить повреждение моего здоровья.

4. Мне разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Мне понятно, что нарушение врачебных рекомендаций и назначений может стать причиной или способствовать развитию местных и/или общих осложнений, отрицательно отразиться на общих результатах процедуры.

5. Я обязуюсь в реабилитационный период после процедуры незамедлительно информировать лечащего врача об ухудшении состояния здоровья, иных негативных проявлениях.

6. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением вышеуказанной процедуры.

Исполнитель

Ф.И.О.                                                         ____________________                                «_____» _____________2017 г.

                                                                                   подпись  

С учетом сообщенных мне сведений, в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, я даю информированное добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры с анестезией / без анестезии (нужное подчеркнуть).

Пациент

________________________                ___________________                         «_____» ___________2017 г.      

Ф.И.О.                                                                         подпись

Исполнитель _______________________                                    Потребитель ________________________