Barito Kuala,      April 2022

Kepada Yth,

Kepala Rutan Kelas IIB Marabahan

Di -

        Marabahan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                 : Nama Pemohon (keluarga inti Warga Binaan)

Agama                 : Agama Pemohon

Pekerjaan                 :         Pekerjaan Pemohon                

Alamat                 : Alamat Pemohon

Hubungan dgn WBP         : Contoh : Suami, Istri, Anak, Orang Tua Kandung

dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan Izin Keluar Lapas Dalam Hal Luar Biasa guna

(Melayat/ Membesuk Sakit Keras, Menjadi Wali Nikah, Membagi Warisan ) coret yang tidak perlu* pada hari/ tanggal

………………………………………………..….... dengan alamat di ……………………………

………………………………… ……………………………………… , dari WBP atas nama :

Nama         : Nama WBP yang berada di Rutan Marabahan

Perkara/ Pasal         : contoh : Narkotika

Hukuman         : contoh : 5 tahun

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak saya

sampaikan terima kasih.

        Hormat Saya

        Pemohon,

        Materai 10.000 

           Nama Pemohon

Catatan :

- bergaris miring silahkan di ubah/dihapus dan diganti sesuai data sebenarnya

- keperluan izin luar biasa (huruf tebal) hanya dicoret jangan dihapus yang tidak perlu

SURAT JAMINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                         : Nama Penjamin (keluarga inti Warga Binaan)

Agama                        : Agama Penjamin

Pekerjaan                : Pekerjaan sesuai KTP Penjamin

Alamat                 : Alamat Penjaminu

Hubungan dgn WBP   :  Contoh : Suami, Istri, Anak, Orang Tua Kandung

Dengan ini menjamin WBP atas nama        : Nama WBP, contoh : Budi bin Badu (alm)

Nama/ No. Reg         :

Perkara/ Pasal         : contoh : Narkotika / Pasal 112 Ayat (1)         

Hukuman        : contoh : 5 tahun

1.00 .0Apabila WBP yang bersangkutan diberikan Izin Keluar Lapas Dalam Hal Luar Biasa guna

Melayat/ Membesuk Sakit Keras, Menjadi Wali Nikah, Membagi Warisan )* pada tanggal

…………………….……………dengan alamat …………………………………………………….

…………………………………………………………………………….., maka saya :

1. Menjamin sepenuhnya bahwa narapidana yang bersangkutan tidak melarikan diri.

2. Menjamin sepenuhnya keselamatan WBP yang bersangkutan.

3. Apabila yang bersangkutan melarikan diri, maka saya bersedia menggantikan sisa pidana

WBP yang bersangkutan yang harus dijalani.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

                                                                 Barito Kuala, 23 Maret 2022

        Pemohon

        Materai 10.000

DENI WAHYU ANDIKA

              Nama Penjamin

        MENGETAHUI,

KEPALA KELURAHAN/ DESA ……………………..

                (……………………….)

Catatan :

- bergaris miring silahkan di ubah/dihapus dan diganti sesuai data sebenarnya

- keperluan izin luar biasa (huruf tebal) hanya dicoret jangan dihapus yang tidak perlu

- isi surat jaminan poin 1 (satu) s.d 3 (tiga) tidak boleh diganti/ dihapus

- wajib diketahui dengan tanda tangan Kepala Lurah/ Desa dan stempel