Format 4
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (Renlakgiat)
[NAMA KEGIATAN]
PROGRAM | : | [NAMA PROGRAM] |
KLASIFIKASI RINCIAN OUTPUT (KRO) | : | [NAMA KRO] |
RINCIAN OUTPUT (RO) | : | [NAMA RO] |
KOMPONEN | : | [NAMA KOMPONEN] |
SUBKOMPONEN | : | [NAMA SUBKOMPONEN] |
KODE | : | [KODE KEGIATAN] |
TAHUN ANGGARAN | : | [TAHUN] |
LOKASI KEGIATAN | : | [LOKASI/CAKUPAN KEGIATAN] |
PENANGGUNG JAWAB | : | [JABATAN PENANGGUNG JAWAB] |
TOTAL ANGGARAN | : | Rp [NILAI],- |
Bagian identitas harus sama dengan nomenklatur dan alokasi anggaran dalam DIPA/POK atau dokumen penganggaran lain yang sah.
BAB I
PENDAHULUAN
[Jelaskan kondisi, kebutuhan, permasalahan, mandat kebijakan, dan alasan kegiatan perlu dilaksanakan. Uraian harus menunjukkan keterkaitan kegiatan dengan sasaran program, indikator kinerja, kebutuhan penerima manfaat, serta dokumen perencanaan dan penganggaran.]
Kegiatan [NAMA KEGIATAN] dilaksanakan sebagai bagian dari upaya pencapaian [SASARAN PROGRAM/KEGIATAN]. Pelaksanaan kegiatan diarahkan untuk menghasilkan [KELUARAN UTAMA] secara tepat mutu, tepat waktu, tepat sasaran, dan akuntabel sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Maksud penyusunan Renlakgiat ini adalah memberikan pedoman operasional bagi seluruh pihak yang terlibat agar pelaksanaan kegiatan berlangsung terarah, terkoordinasi, terukur, dan terdokumentasi.
Tujuan kegiatan adalah [URAIKAN TUJUAN SPESIFIK, TERUKUR, DAPAT DICAPAI, RELEVAN, DAN BERBATAS WAKTU].
Ruang lingkup kegiatan meliputi [TAHAP PERSIAPAN], [TAHAP PELAKSANAAN], [MONITORING DAN EVALUASI], [PELAPORAN], serta kegiatan pendukung lain yang diperlukan untuk menghasilkan keluaran yang telah ditetapkan.
Cantumkan dasar hukum dari tingkat tertinggi sampai terendah dan hanya yang relevan dengan substansi, organisasi, anggaran, pengadaan, serta pelaksanaan kegiatan.
No. | Dokumen Acuan | Sasaran/Indikator/Output yang Didukung | Keterangan |
1 | [Renstra/Renja] | [Uraikan keterkaitan] | [Nomor/tahun/halaman bila ada] |
2 | [Perjanjian Kinerja] | [Uraikan keterkaitan] | [Nomor/tahun/halaman bila ada] |
3 | [DIPA/POK] | [Uraikan keterkaitan] | [Nomor/tahun/halaman bila ada] |
4 | [KAK dan RAB] | [Uraikan keterkaitan] | [Nomor/tahun/halaman bila ada] |
5 | [Dokumen lain] | [Uraikan keterkaitan] | [Nomor/tahun/halaman bila ada] |
BAB II
SASARAN, KELUARAN, DAN INDIKATOR KINERJA
[Uraikan perubahan kondisi atau kualitas yang diharapkan setelah kegiatan dilaksanakan, misalnya meningkatnya kualitas layanan, tersedianya informasi, meningkatnya kepatuhan, atau terwujudnya koordinasi yang lebih efektif.
[Uraikan jumlah keluaran atau target terukur, misalnya jumlah dokumen, peserta, rekomendasi, layanan, lokasi, paket pekerjaan, atau persentase capaian.]
No. | Sasaran/Keluaran | Indikator | Target | Satuan | Waktu Capaian | Sumber Verifikasi |
1 | [Sasaran/keluaran] | [Indikator] | [Target] | [Satuan] | [Bulan/tanggal] | [Dokumen/bukti] |
2 | [Sasaran/keluaran] | [Indikator] | [Target] | [Satuan] | [Bulan/tanggal] | [Dokumen/bukti] |
3 | [Sasaran/keluaran] | [Indikator] | [Target] | [Satuan] | [Bulan/tanggal] | [Dokumen/bukti] |
4 | [Sasaran/keluaran] | [Indikator] | [Target] | [Satuan] | [Bulan/tanggal] | [Dokumen/bukti] |
Penerima manfaat langsung kegiatan adalah [KELOMPOK/UNIT/PEGAWAI/MASYARAKAT/PESERTA], sedangkan penerima manfaat tidak langsung adalah [PIHAK LAIN YANG MEMPEROLEH DAMPAK POSITIF DARI HASIL KEGIATAN].
BAB III
PEMBAGIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB
Pembagian tugas dan kewenangan disesuaikan dengan struktur pengelola anggaran, penetapan pejabat perbendaharaan, serta kebutuhan pelaksanaan kegiatan. Uraian berikut merupakan format umum dan harus diselaraskan dengan ketentuan yang berlaku.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menetapkan kebijakan pelaksanaan anggaran; menetapkan pejabat terkait; menyetujui rencana pelaksanaan dan penarikan dana; melakukan supervisi serta pengendalian; dan menerima laporan pelaksanaan kegiatan.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menyusun dan mengendalikan rencana pelaksanaan kegiatan serta penarikan dana; melaksanakan proses pengadaan atau swakelola; menguji hak tagih; menyusun dokumen pembayaran; dan melaporkan penyelesaian kegiatan kepada KPA.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menguji kelengkapan dan keabsahan dokumen pembayaran; memastikan ketersediaan pagu; menerbitkan dokumen perintah membayar; serta menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada KPA.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk mengelola uang persediaan dan transaksi pembayaran; menguji kelengkapan perintah pembayaran; melakukan pembukuan, perpajakan, rekonsiliasi, dan pertanggungjawaban sesuai ketentuan.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menetapkan prosedur teknis; mengendalikan, memonitor, dan mengevaluasi pelaksanaan; memastikan pencapaian target, waktu, mutu, dan biaya; serta menyampaikan laporan kepada pejabat berwenang.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menyusun rencana rinci; melaksanakan tahapan kegiatan; menyiapkan bahan dan bukti pelaksanaan; memutakhirkan data kemajuan; menindaklanjuti hasil monitoring; serta menyusun laporan akhir kegiatan.
[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk melakukan verifikasi konsistensi dokumen; membantu koordinasi penganggaran dan pelaporan; memantau kemajuan; memfasilitasi pemutakhiran data pada aplikasi; serta mengarsipkan dokumen final.
No. | Tahapan/Kegiatan | Pelaksana Utama | Penanggung Jawab | Pihak yang Dikoordinasikan | Bukti/Keluaran |
1 | [Tahapan/kegiatan] | [Pelaksana/Tim Kerja] | [Pejabat] | [Unit/pihak] | [Dokumen/hasil] |
2 | [Tahapan/kegiatan] | [Pelaksana/Tim Kerja] | [Pejabat] | [Unit/pihak] | [Dokumen/hasil] |
3 | [Tahapan/kegiatan] | [Pelaksana/Tim Kerja] | [Pejabat] | [Unit/pihak] | [Dokumen/hasil] |
4 | [Tahapan/kegiatan] | [Pelaksana/Tim Kerja] | [Pejabat] | [Unit/pihak] | [Dokumen/hasil] |
5 | [Tahapan/kegiatan] | [Pelaksana/Tim Kerja] | [Pejabat] | [Unit/pihak] | [Dokumen/hasil] |
BAB IV
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahap persiapan meliputi konfirmasi target dan pagu, penetapan pelaksana/Tim Kerja, penyusunan jadwal rinci, penyiapan dokumen pengadaan atau swakelola, koordinasi awal, penyiapan data dan bahan, serta identifikasi risiko kegiatan.
Tahap pelaksanaan dilakukan sesuai metode dan jadwal yang telah ditetapkan, meliputi [URAIKAN TAHAPAN UTAMA KEGIATAN SECARA BERURUT]. Setiap tahapan harus menghasilkan bukti pelaksanaan yang sah, dapat diverifikasi, dan terdokumentasi.
Monitoring dilakukan paling sedikit setiap bulan untuk menilai kemajuan fisik dan keuangan, kesesuaian keluaran, kepatuhan terhadap jadwal, serta hambatan pelaksanaan. Hasil monitoring digunakan sebagai dasar tindak lanjut, penyesuaian jadwal, perbaikan metode, atau usulan revisi sesuai kewenangan.
Pelaksana/Tim Kerja menyusun laporan kemajuan dan laporan akhir yang memuat capaian, realisasi anggaran, hasil kegiatan, bukti dukung, kendala, tindak lanjut, dan rekomendasi. Laporan disampaikan kepada penanggung jawab dan pejabat berwenang serta diarsipkan dalam media resmi.
Kegiatan dilaksanakan melalui metode [SWAKELOLA/PENGADAAN PENYEDIA/RAPAT/FOCUS GROUP DISCUSSION/VERIFIKASI LAPANGAN/PENYUSUNAN DOKUMEN/PELATIHAN/METODE LAIN] sesuai karakteristik kegiatan dan ketentuan yang berlaku.
Periode pelaksanaan | : | [Tanggal/bulan/tahun] |
Lokasi | : | [Lokasi/luring/daring/hibrida] |
Durasi | : | [Jumlah hari/bulan] |
Waktu pelaporan | : | [Tanggal/batas waktu] |
Unsur | Uraian | Ukuran/Target |
Input | Sumber daya yang digunakan, termasuk anggaran, SDM, data, sarana, dan waktu. | [Uraian/target] |
Output | Produk atau layanan langsung yang dihasilkan. | [Uraian/target] |
Outcome | Perubahan atau manfaat jangka pendek/menengah akibat keluaran. | [Uraian/target] |
Benefit | Manfaat yang diperoleh penerima manfaat. | [Uraian/target] |
Impact | Dampak jangka panjang yang didukung kegiatan. | [Uraian/target] |
No. | Paket/Kebutuhan | Metode | Volume | Nilai | Waktu Proses | Pelaksana | Keterangan |
1 | [Paket/kebutuhan] | [Swakelola/Penyedia] | [Vol.] | Rp [nilai] | [Bulan] | [PPK/Pejabat Pengadaan/Tim] | [Keterangan] |
2 | [Paket/kebutuhan] | [Swakelola/Penyedia] | [Vol.] | Rp [nilai] | [Bulan] | [PPK/Pejabat Pengadaan/Tim] | [Keterangan] |
3 | [Paket/kebutuhan] | [Swakelola/Penyedia] | [Vol.] | Rp [nilai] | [Bulan] | [PPK/Pejabat Pengadaan/Tim] | [Keterangan] |
Pelaksana/Tim Kerja melakukan penyelarasan rencana dengan ketua Tim Kerja dan unit yang menangani perencanaan/tata usaha. Setelah memperoleh persetujuan pejabat berwenang, data Renlakgiat dimasukkan atau dimutakhirkan pada aplikasi perencanaan dan/atau aplikasi internal yang digunakan. Pemantauan dilaksanakan setiap bulan, dan Renlakgiat diperbarui apabila terjadi perubahan signifikan terhadap jadwal, target, metode, lokasi, atau kebutuhan anggaran.
BAB V
JADWAL PELAKSANAAN
Jadwal pelaksanaan disusun secara kronologis untuk menggambarkan waktu dimulai dan berakhirnya setiap tahapan, target antara, penanggung jawab, serta keluaran. Matriks jadwal sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Renlakgiat ini.
No. | Tahapan/Milestone | Waktu Mulai | Waktu Selesai | Target/ Keluaran | Penanggung Jawab | Status |
1 | [Tahapan] | [Tanggal] | [Tanggal] | [Keluaran] | [Jabatan/Tim] | [Belum/Proses/Selesai] |
2 | [Tahapan] | [Tanggal] | [Tanggal] | [Keluaran] | [Jabatan/Tim] | [Belum/Proses/Selesai] |
3 | [Tahapan] | [Tanggal] | [Tanggal] | [Keluaran] | [Jabatan/Tim] | [Belum/Proses/Selesai] |
4 | [Tahapan] | [Tanggal] | [Tanggal] | [Keluaran] | [Jabatan/Tim] | [Belum/Proses/Selesai] |
5 | [Tahapan] | [Tanggal] | [Tanggal] | [Keluaran] | [Jabatan/Tim] | [Belum/Proses/Selesai] |
6 | [Tahapan] | [Tanggal] | [Tanggal] | [Keluaran] | [Jabatan/Tim] | [Belum/Proses/Selesai] |
BAB VI
DUKUNGAN ANGGARAN DAN RENCANA PENARIKAN DANA
Pelaksanaan kegiatan didukung anggaran sebesar Rp [NILAI],- ([TERBILANG]) yang bersumber dari [SUMBER DANA] pada DIPA/POK Tahun Anggaran [TAHUN]. Rincian anggaran harus konsisten dengan RAB, kode akun, volume, satuan, standar biaya, dan dokumen penganggaran yang telah disahkan.
No. | Jenis Belanja/Komponen | Kode Akun | Nilai (Rp) | Keterangan | ||
1 | [Uraian jenis belanja] | [Kode akun] | [Nilai] | [Keterangan] | ||
2 | [Uraian jenis belanja] | [Kode akun] | [Nilai] | [Keterangan] | ||
3 | [Uraian jenis belanja] | [Kode akun] | [Nilai] | [Keterangan] | ||
4 | [Uraian jenis belanja] | [Kode akun] | [Nilai] | [Keterangan] | ||
JUMLAH | [TOTAL] | |||||
No | Uraian | Jan | Feb | Mar | Apr | Mei | Jun | Jul | Agu | Sep | Okt | Nov | Des |
1 | [Komponen/akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
2 | [Komponen/akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
3 | [Komponen/akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
4 | [Komponen/akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
BAB VII
DUKUNGAN SUMBER DAYA DAN PERALATAN
Kegiatan didukung oleh sumber daya manusia, sarana, prasarana, data, aplikasi, dan dukungan administratif yang memadai. Kebutuhan harus diidentifikasi sejak tahap persiapan untuk mencegah keterlambatan atau ketidaksesuaian pelaksanaan.
No. | Jenis Sumber Daya | Kebutuhan | Ketersediaan | Penanggung Jawab | Tindak Lanjut |
1 | SDM | [Uraian] | [Tersedia/Belum] | [Unit/Jabatan] | [Tindak lanjut] |
2 | Data/Bahan | [Uraian] | [Tersedia/Belum] | [Unit/Jabatan] | [Tindak lanjut] |
3 | Peralatan | [Uraian] | [Tersedia/Belum] | [Unit/Jabatan] | [Tindak lanjut] |
4 | Aplikasi/Sistem Informasi | [Uraian] | [Tersedia/Belum] | [Unit/Jabatan] | [Tindak lanjut] |
5 | Ruangan/Tempat | [Uraian] | [Tersedia/Belum] | [Unit/Jabatan] | [Tindak lanjut] |
6 | Dukungan lainnya | [Uraian] | [Tersedia/Belum] | [Unit/Jabatan] | [Tindak lanjut] |
BAB VIII
RISIKO DAN RENCANA PENGENDALIAN
Risiko kegiatan diidentifikasi terhadap pencapaian target, jadwal, mutu, anggaran, kepatuhan, keamanan data, dan keberlanjutan hasil. Setiap risiko harus memiliki rencana pengendalian, penanggung jawab, serta waktu penyelesaian. Matriks rinci tercantum dalam Lampiran III.
No. | Tahapan | Risiko | Penyebab | Dampak | Level | Pengendalian | PIC |
1 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [R/S/T] | [Rencana pengendalian] | [Jabatan/Tim] |
2 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [R/S/T] | [Rencana pengendalian] | [Jabatan/Tim] |
3 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [R/S/T] | [Rencana pengendalian] | [Jabatan/Tim] |
4 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [R/S/T] | [Rencana pengendalian] | [Jabatan/Tim] |
BAB IX
MONITORING, EVALUASI, PELAPORAN, DAN PENGARSIPAN
Monitoring dilaksanakan secara berkala paling sedikit setiap bulan dengan membandingkan rencana dan realisasi fisik, keuangan, keluaran, jadwal, serta tindak lanjut risiko. Hasil monitoring dicatat dalam matriks pemantauan dan menjadi bahan rapat evaluasi internal.
Evaluasi dilakukan untuk menilai efektivitas, efisiensi, kualitas keluaran, kendala, serta kontribusi kegiatan terhadap sasaran kinerja. Hasil evaluasi dituangkan dalam simpulan dan rekomendasi perbaikan.
Jenis laporan disesuaikan dengan karakteristik kegiatan dan ketentuan yang berlaku, paling sedikit berupa laporan kemajuan dan laporan akhir. Laporan akhir memuat ringkasan pelaksanaan, capaian target, realisasi anggaran, dokumentasi, kendala, tindak lanjut, dan rekomendasi.
Renlakgiat yang telah disahkan beserta laporan pelaksanaan disampaikan kepada unit yang menangani perencanaan pada Unit Eselon I dan pihak lain sesuai kebutuhan. Seluruh dokumen sumber, bukti pelaksanaan, hasil reviu, persetujuan, laporan, dan versi pemutakhiran diarsipkan secara tertib dalam media penyimpanan resmi dengan nama berkas dan struktur folder yang seragam.
Periode | Target Fisik | Realisasi Fisik | Target Keuangan | Realisasi Keuangan | Kendala/Tindak Lanjut | Status |
Januari | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Februari | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Maret | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
April | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Mei | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Juni | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Juli | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Agustus | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
September | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Oktober | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
November | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
Desember | [%] | [%] | Rp [nilai] | Rp [nilai] | [Uraian] | [Sesuai/Perlu tindak lanjut] |
BAB X
PENUTUP
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ini disusun sebagai dasar dan acuan bagi seluruh pihak dalam melaksanakan [NAMA KEGIATAN] Tahun Anggaran [TAHUN]. Pelaksanaan kegiatan wajib memperhatikan ketepatan sasaran, mutu keluaran, jadwal, anggaran, kepatuhan, akuntabilitas, dan ketertiban administrasi. Apabila terdapat perubahan yang memengaruhi substansi kegiatan, Renlakgiat ini harus dimutakhirkan dan disahkan sesuai kewenangan.
[KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN]
Mengetahui/Menyetujui
| Penanggung Jawab Kegiatan
|
LAMPIRAN II
RINCIAN ANGGARAN DAN RENCANA PENARIKAN DANA
[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]
No. | Komponen/Subkomponen | Uraian Belanja | Kode Akun | Volume | Satuan | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) | Dasar Harga/Standar Biaya | Keterangan |
1 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
2 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
3 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
4 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
5 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
6 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
7 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
8 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] |
JUMLAH TOTAL | [TOTAL] | ||||||||
Petunjuk: isi sel bulan dengan nomor minggu (I, II, III, IV), tanda centang, atau arsiran untuk menunjukkan periode pelaksanaan. Tambahkan baris sesuai kebutuhan.
Mengetahui/Menyetujui
| Penanggung Jawab Kegiatan |
LAMPIRAN II
RINCIAN ANGGARAN DAN RENCANA PENARIKAN DANA
[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]
No. | Komponen/Subkomponen | Uraian Belanja | Kode Akun | Volume | Satuan | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) | Dasar Harga/Standar Biaya | Keterangan | ||
1 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
2 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
3 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
4 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
5 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
6 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
7 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
8 | [Komponen] | [Uraian] | [Kode] | [Vol.] | [Sat.] | [Harga] | [Jumlah] | [SBM/HPS/Referensi] | [Pajak/keterangan] | ||
JUMLAH TOTAL | [TOTAL] | ||||||||||
RENCANA PENARIKAN DANA PER BULAN
No. | Komponen/Akun | Januari | Februari | Maret | April | Mei | Juni | Juli | Agustus | September | Oktober | November | Desember | Jumlah |
1 | [Komponen/Akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
2 | [Komponen/Akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
3 | [Komponen/Akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
4 | [Komponen/Akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
5 | [Komponen/Akun] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] | [Rp] |
LAMPIRAN III
MATRIKS RISIKO DAN RENCANA PENGENDALIAN
[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]
No. | Tahapan | Pernyataan Risiko | Penyebab | Dampak | Kemungkinan | Dampak Risiko | Level Risiko | Rencana Pengendalian | PIC | Target Waktu |
1 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
2 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
3 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
4 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
5 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
6 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
7 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
8 | [Tahapan] | [Risiko] | [Penyebab] | [Dampak] | [1–5] | [1–5] | [R/S/T/E] | [Pengendalian] | [Jabatan/Tim] | [Tanggal/Bulan] |
Keterangan level risiko dapat disesuaikan dengan pedoman manajemen risiko yang berlaku pada instansi.
LAMPIRAN IV
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN RENLAKGIAT
[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]
No. | Unsur yang Diperiksa | Ada | Tidak Ada | Catatan/Hasil Verifikasi |
1 | Identitas dan anggaran sesuai DIPA/POK. | ☐ | ☐ | |
2 | Latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dan dasar hukum lengkap. | ☐ | ☐ | |
3 | Sasaran, keluaran, indikator, target, waktu, dan bukti verifikasi terukur. | ☐ | ☐ | |
4 | Pembagian tugas dan penanggung jawab ditetapkan. | ☐ | ☐ | |
5 | Tahapan, metode, lokasi, waktu, dan milestone jelas. | ☐ | ☐ | |
6 | Jadwal konsisten dengan target dan penarikan dana. | ☐ | ☐ | |
7 | Rincian anggaran sesuai RAB, akun, volume, standar biaya, dan pagu. | ☐ | ☐ | |
8 | Rencana pengadaan/swakelola tersedia bila diperlukan. | ☐ | ☐ | |
9 | Risiko dan pengendalian telah diidentifikasi. | ☐ | ☐ | |
10 | Monitoring, evaluasi, pelaporan, penyampaian, dan arsip ditetapkan. | ☐ | ☐ | |
11 | Renlakgiat telah direviu oleh perencanaan dan keuangan. | ☐ | ☐ | |
12 | Renlakgiat telah disetujui pejabat berwenang. | ☐ | ☐ |
[KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN]
Diverifikasi oleh, | Disetujui oleh, |