Format 4

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (Renlakgiat)

[NAMA KEGIATAN]

PROGRAM

:

[NAMA PROGRAM]

KLASIFIKASI RINCIAN OUTPUT (KRO)

:

[NAMA KRO]

RINCIAN OUTPUT (RO)

:

[NAMA RO]

KOMPONEN

:

[NAMA KOMPONEN]

SUBKOMPONEN

:

[NAMA SUBKOMPONEN]

KODE

:

[KODE KEGIATAN]

TAHUN ANGGARAN

:

[TAHUN]

LOKASI KEGIATAN

:

[LOKASI/CAKUPAN KEGIATAN]

PENANGGUNG JAWAB

:

[JABATAN PENANGGUNG JAWAB]

TOTAL ANGGARAN

:

Rp [NILAI],-

Bagian identitas harus sama dengan nomenklatur dan alokasi anggaran dalam DIPA/POK atau dokumen penganggaran lain yang sah.

BAB I

PENDAHULUAN

  1. Latar Belakang

[Jelaskan kondisi, kebutuhan, permasalahan, mandat kebijakan, dan alasan kegiatan perlu dilaksanakan. Uraian harus menunjukkan keterkaitan kegiatan dengan sasaran program, indikator kinerja, kebutuhan penerima manfaat, serta dokumen perencanaan dan penganggaran.]

Kegiatan [NAMA KEGIATAN] dilaksanakan sebagai bagian dari upaya pencapaian [SASARAN PROGRAM/KEGIATAN]. Pelaksanaan kegiatan diarahkan untuk menghasilkan [KELUARAN UTAMA] secara tepat mutu, tepat waktu, tepat sasaran, dan akuntabel sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

  1. Maksud dan Tujuan

Maksud penyusunan Renlakgiat ini adalah memberikan pedoman operasional bagi seluruh pihak yang terlibat agar pelaksanaan kegiatan berlangsung terarah, terkoordinasi, terukur, dan terdokumentasi.

Tujuan kegiatan adalah [URAIKAN TUJUAN SPESIFIK, TERUKUR, DAPAT DICAPAI, RELEVAN, DAN BERBATAS WAKTU].

  1. Ruang Lingkup

Ruang lingkup kegiatan meliputi [TAHAP PERSIAPAN], [TAHAP PELAKSANAAN], [MONITORING DAN EVALUASI], [PELAPORAN], serta kegiatan pendukung lain yang diperlukan untuk menghasilkan keluaran yang telah ditetapkan.

  1. Dasar Pelaksanaan

Cantumkan dasar hukum dari tingkat tertinggi sampai terendah dan hanya yang relevan dengan substansi, organisasi, anggaran, pengadaan, serta pelaksanaan kegiatan.

  1. [Undang-Undang/Peraturan Pemerintah yang menjadi dasar substantif kegiatan];
  2. [Peraturan Presiden/Peraturan Menteri yang mengatur perencanaan, anggaran, organisasi, atau pelaksanaan kegiatan];
  3. [Peraturan/Keputusan internal kementerian/lembaga yang relevan];
  4. [DIPA/POK atau dokumen pelaksanaan anggaran Tahun Anggaran [TAHUN]]; dan
  5. [Surat keputusan/surat tugas/dokumen penetapan lain yang berkaitan dengan kegiatan].
  1. Keterkaitan dengan Dokumen Perencanaan dan Kinerja

No.

Dokumen Acuan

Sasaran/Indikator/Output yang Didukung

Keterangan

1

[Renstra/Renja]

[Uraikan keterkaitan]

[Nomor/tahun/halaman bila ada]

2

[Perjanjian Kinerja]

[Uraikan keterkaitan]

[Nomor/tahun/halaman bila ada]

3

[DIPA/POK]

[Uraikan keterkaitan]

[Nomor/tahun/halaman bila ada]

4

[KAK dan RAB]

[Uraikan keterkaitan]

[Nomor/tahun/halaman bila ada]

5

[Dokumen lain]

[Uraikan keterkaitan]

[Nomor/tahun/halaman bila ada]

BAB II

SASARAN, KELUARAN, DAN INDIKATOR KINERJA

  1. Sasaran Kualitatif

[Uraikan perubahan kondisi atau kualitas yang diharapkan setelah kegiatan dilaksanakan, misalnya meningkatnya kualitas layanan, tersedianya informasi, meningkatnya kepatuhan, atau terwujudnya koordinasi yang lebih efektif.

  1. Sasaran Kuantitatif

[Uraikan jumlah keluaran atau target terukur, misalnya jumlah dokumen, peserta, rekomendasi, layanan, lokasi, paket pekerjaan, atau persentase capaian.]

  1. Matriks Sasaran dan Keluaran

No.

Sasaran/Keluaran

Indikator

Target

Satuan

Waktu Capaian

Sumber Verifikasi

1

[Sasaran/keluaran]

[Indikator]

[Target]

[Satuan]

[Bulan/tanggal]

[Dokumen/bukti]

2

[Sasaran/keluaran]

[Indikator]

[Target]

[Satuan]

[Bulan/tanggal]

[Dokumen/bukti]

3

[Sasaran/keluaran]

[Indikator]

[Target]

[Satuan]

[Bulan/tanggal]

[Dokumen/bukti]

4

[Sasaran/keluaran]

[Indikator]

[Target]

[Satuan]

[Bulan/tanggal]

[Dokumen/bukti]

  1. Penerima Manfaat

Penerima manfaat langsung kegiatan adalah [KELOMPOK/UNIT/PEGAWAI/MASYARAKAT/PESERTA], sedangkan penerima manfaat tidak langsung adalah [PIHAK LAIN YANG MEMPEROLEH DAMPAK POSITIF DARI HASIL KEGIATAN].

BAB III

PEMBAGIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB

Pembagian tugas dan kewenangan disesuaikan dengan struktur pengelola anggaran, penetapan pejabat perbendaharaan, serta kebutuhan pelaksanaan kegiatan. Uraian berikut merupakan format umum dan harus diselaraskan dengan ketentuan yang berlaku.

  1. Kuasa Pengguna Anggaran

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menetapkan kebijakan pelaksanaan anggaran; menetapkan pejabat terkait; menyetujui rencana pelaksanaan dan penarikan dana; melakukan supervisi serta pengendalian; dan menerima laporan pelaksanaan kegiatan.

  1. Pejabat Pembuat Komitmen

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menyusun dan mengendalikan rencana pelaksanaan kegiatan serta penarikan dana; melaksanakan proses pengadaan atau swakelola; menguji hak tagih; menyusun dokumen pembayaran; dan melaporkan penyelesaian kegiatan kepada KPA.

  1. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM)

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menguji kelengkapan dan keabsahan dokumen pembayaran; memastikan ketersediaan pagu; menerbitkan dokumen perintah membayar; serta menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada KPA.

  1. Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk mengelola uang persediaan dan transaksi pembayaran; menguji kelengkapan perintah pembayaran; melakukan pembukuan, perpajakan, rekonsiliasi, dan pertanggungjawaban sesuai ketentuan.

  1. Penanggung Jawab Kegiatan

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menetapkan prosedur teknis; mengendalikan, memonitor, dan mengevaluasi pelaksanaan; memastikan pencapaian target, waktu, mutu, dan biaya; serta menyampaikan laporan kepada pejabat berwenang.

  1. Pelaksana/ Tim Kerja

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk menyusun rencana rinci; melaksanakan tahapan kegiatan; menyiapkan bahan dan bukti pelaksanaan; memutakhirkan data kemajuan; menindaklanjuti hasil monitoring; serta menyusun laporan akhir kegiatan.

  1. Unit Perencana/ Keuangan/ Tata Usaha

[JABATAN/UNIT YANG DITETAPKAN] mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk melakukan verifikasi konsistensi dokumen; membantu koordinasi penganggaran dan pelaporan; memantau kemajuan; memfasilitasi pemutakhiran data pada aplikasi; serta mengarsipkan dokumen final.

  1. Matriks Penanggung Jawab

No.

Tahapan/Kegiatan

Pelaksana Utama

Penanggung Jawab

Pihak yang Dikoordinasikan

Bukti/Keluaran

1

[Tahapan/kegiatan]

[Pelaksana/Tim Kerja]

[Pejabat]

[Unit/pihak]

[Dokumen/hasil]

2

[Tahapan/kegiatan]

[Pelaksana/Tim Kerja]

[Pejabat]

[Unit/pihak]

[Dokumen/hasil]

3

[Tahapan/kegiatan]

[Pelaksana/Tim Kerja]

[Pejabat]

[Unit/pihak]

[Dokumen/hasil]

4

[Tahapan/kegiatan]

[Pelaksana/Tim Kerja]

[Pejabat]

[Unit/pihak]

[Dokumen/hasil]

5

[Tahapan/kegiatan]

[Pelaksana/Tim Kerja]

[Pejabat]

[Unit/pihak]

[Dokumen/hasil]

BAB IV

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

  1. Tahap Persiapan

Tahap persiapan meliputi konfirmasi target dan pagu, penetapan pelaksana/Tim Kerja, penyusunan jadwal rinci, penyiapan dokumen pengadaan atau swakelola, koordinasi awal, penyiapan data dan bahan, serta identifikasi risiko kegiatan.

  1. Tahap Pelaksanaan

Tahap pelaksanaan dilakukan sesuai metode dan jadwal yang telah ditetapkan, meliputi [URAIKAN TAHAPAN UTAMA KEGIATAN SECARA BERURUT]. Setiap tahapan harus menghasilkan bukti pelaksanaan yang sah, dapat diverifikasi, dan terdokumentasi.

  1. Tahap Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dilakukan paling sedikit setiap bulan untuk menilai kemajuan fisik dan keuangan, kesesuaian keluaran, kepatuhan terhadap jadwal, serta hambatan pelaksanaan. Hasil monitoring digunakan sebagai dasar tindak lanjut, penyesuaian jadwal, perbaikan metode, atau usulan revisi sesuai kewenangan.

  1. Tahap Pelaporan

Pelaksana/Tim Kerja menyusun laporan kemajuan dan laporan akhir yang memuat capaian, realisasi anggaran, hasil kegiatan, bukti dukung, kendala, tindak lanjut, dan rekomendasi. Laporan disampaikan kepada penanggung jawab dan pejabat berwenang serta diarsipkan dalam media resmi.

  1. Metode Pelaksanaan

Kegiatan dilaksanakan melalui metode [SWAKELOLA/PENGADAAN PENYEDIA/RAPAT/FOCUS GROUP DISCUSSION/VERIFIKASI LAPANGAN/PENYUSUNAN DOKUMEN/PELATIHAN/METODE LAIN] sesuai karakteristik kegiatan dan ketentuan yang berlaku.

  1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Periode pelaksanaan

:

[Tanggal/bulan/tahun]

Lokasi

:

[Lokasi/luring/daring/hibrida]

Durasi

:

[Jumlah hari/bulan]

Waktu pelaporan

:

[Tanggal/batas waktu]

  1. Indikator Manajemen Kegiatan

Unsur

Uraian

Ukuran/Target

Input

Sumber daya yang digunakan, termasuk anggaran, SDM, data, sarana, dan waktu.

[Uraian/target]

Output

Produk atau layanan langsung yang dihasilkan.

[Uraian/target]

Outcome

Perubahan atau manfaat jangka pendek/menengah akibat keluaran.

[Uraian/target]

Benefit

Manfaat yang diperoleh penerima manfaat.

[Uraian/target]

Impact

Dampak jangka panjang yang didukung kegiatan.

[Uraian/target]

  1. Rencana Pengadaan Barang/ Jasa

No.

Paket/Kebutuhan

Metode

Volume

Nilai

Waktu Proses

Pelaksana

Keterangan

1

[Paket/kebutuhan]

[Swakelola/Penyedia]

[Vol.]

Rp [nilai]

[Bulan]

[PPK/Pejabat Pengadaan/Tim]

[Keterangan]

2

[Paket/kebutuhan]

[Swakelola/Penyedia]

[Vol.]

Rp [nilai]

[Bulan]

[PPK/Pejabat Pengadaan/Tim]

[Keterangan]

3

[Paket/kebutuhan]

[Swakelola/Penyedia]

[Vol.]

Rp [nilai]

[Bulan]

[PPK/Pejabat Pengadaan/Tim]

[Keterangan]

  1. Koordinasi dan Pemutakhiran Data

Pelaksana/Tim Kerja melakukan penyelarasan rencana dengan ketua Tim Kerja dan unit yang menangani perencanaan/tata usaha. Setelah memperoleh persetujuan pejabat berwenang, data Renlakgiat dimasukkan atau dimutakhirkan pada aplikasi perencanaan dan/atau aplikasi internal yang digunakan. Pemantauan dilaksanakan setiap bulan, dan Renlakgiat diperbarui apabila terjadi perubahan signifikan terhadap jadwal, target, metode, lokasi, atau kebutuhan anggaran.

BAB V

JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan disusun secara kronologis untuk menggambarkan waktu dimulai dan berakhirnya setiap tahapan, target antara, penanggung jawab, serta keluaran. Matriks jadwal sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Renlakgiat ini.

  1. Milestone Kegiatan

No.

Tahapan/Milestone

Waktu Mulai

Waktu Selesai

Target/

Keluaran

Penanggung Jawab

Status

1

[Tahapan]

[Tanggal]

[Tanggal]

[Keluaran]

[Jabatan/Tim]

[Belum/Proses/Selesai]

2

[Tahapan]

[Tanggal]

[Tanggal]

[Keluaran]

[Jabatan/Tim]

[Belum/Proses/Selesai]

3

[Tahapan]

[Tanggal]

[Tanggal]

[Keluaran]

[Jabatan/Tim]

[Belum/Proses/Selesai]

4

[Tahapan]

[Tanggal]

[Tanggal]

[Keluaran]

[Jabatan/Tim]

[Belum/Proses/Selesai]

5

[Tahapan]

[Tanggal]

[Tanggal]

[Keluaran]

[Jabatan/Tim]

[Belum/Proses/Selesai]

6

[Tahapan]

[Tanggal]

[Tanggal]

[Keluaran]

[Jabatan/Tim]

[Belum/Proses/Selesai]

BAB VI

DUKUNGAN ANGGARAN DAN RENCANA PENARIKAN DANA

Pelaksanaan kegiatan didukung anggaran sebesar Rp [NILAI],- ([TERBILANG]) yang bersumber dari [SUMBER DANA] pada DIPA/POK Tahun Anggaran [TAHUN]. Rincian anggaran harus konsisten dengan RAB, kode akun, volume, satuan, standar biaya, dan dokumen penganggaran yang telah disahkan.

  1. Ringkasan Anggaran

No.

Jenis Belanja/Komponen

Kode Akun

Nilai (Rp)

Keterangan

1

[Uraian jenis belanja]

[Kode akun]

[Nilai]

[Keterangan]

2

[Uraian jenis belanja]

[Kode akun]

[Nilai]

[Keterangan]

3

[Uraian jenis belanja]

[Kode akun]

[Nilai]

[Keterangan]

4

[Uraian jenis belanja]

[Kode akun]

[Nilai]

[Keterangan]

JUMLAH

[TOTAL]

  1. Rencana Penarikan Dana Bulanan

No

Uraian

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agu

Sep

Okt

Nov

Des

1

[Komponen/akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

2

[Komponen/akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

3

[Komponen/akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

4

[Komponen/akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

BAB VII

DUKUNGAN SUMBER DAYA DAN PERALATAN

Kegiatan didukung oleh sumber daya manusia, sarana, prasarana, data, aplikasi, dan dukungan administratif yang memadai. Kebutuhan harus diidentifikasi sejak tahap persiapan untuk mencegah keterlambatan atau ketidaksesuaian pelaksanaan.

No.

Jenis Sumber Daya

Kebutuhan

Ketersediaan

Penanggung Jawab

Tindak Lanjut

1

SDM

[Uraian]

[Tersedia/Belum]

[Unit/Jabatan]

[Tindak lanjut]

2

Data/Bahan

[Uraian]

[Tersedia/Belum]

[Unit/Jabatan]

[Tindak lanjut]

3

Peralatan

[Uraian]

[Tersedia/Belum]

[Unit/Jabatan]

[Tindak lanjut]

4

Aplikasi/Sistem Informasi

[Uraian]

[Tersedia/Belum]

[Unit/Jabatan]

[Tindak lanjut]

5

Ruangan/Tempat

[Uraian]

[Tersedia/Belum]

[Unit/Jabatan]

[Tindak lanjut]

6

Dukungan lainnya

[Uraian]

[Tersedia/Belum]

[Unit/Jabatan]

[Tindak lanjut]

BAB VIII

RISIKO DAN RENCANA PENGENDALIAN

Risiko kegiatan diidentifikasi terhadap pencapaian target, jadwal, mutu, anggaran, kepatuhan, keamanan data, dan keberlanjutan hasil. Setiap risiko harus memiliki rencana pengendalian, penanggung jawab, serta waktu penyelesaian. Matriks rinci tercantum dalam Lampiran III.

No.

Tahapan

Risiko

Penyebab

Dampak

Level

Pengendalian

PIC

1

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[R/S/T]

[Rencana pengendalian]

[Jabatan/Tim]

2

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[R/S/T]

[Rencana pengendalian]

[Jabatan/Tim]

3

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[R/S/T]

[Rencana pengendalian]

[Jabatan/Tim]

4

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[R/S/T]

[Rencana pengendalian]

[Jabatan/Tim]

BAB IX

MONITORING, EVALUASI, PELAPORAN, DAN PENGARSIPAN

  1. Monitoring

Monitoring dilaksanakan secara berkala paling sedikit setiap bulan dengan membandingkan rencana dan realisasi fisik, keuangan, keluaran, jadwal, serta tindak lanjut risiko. Hasil monitoring dicatat dalam matriks pemantauan dan menjadi bahan rapat evaluasi internal.

  1. Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk menilai efektivitas, efisiensi, kualitas keluaran, kendala, serta kontribusi kegiatan terhadap sasaran kinerja. Hasil evaluasi dituangkan dalam simpulan dan rekomendasi perbaikan.

  1. Pelaporan

Jenis laporan disesuaikan dengan karakteristik kegiatan dan ketentuan yang berlaku, paling sedikit berupa laporan kemajuan dan laporan akhir. Laporan akhir memuat ringkasan pelaksanaan, capaian target, realisasi anggaran, dokumentasi, kendala, tindak lanjut, dan rekomendasi.

  1. Penyampaian dan Pengarsipan

Renlakgiat yang telah disahkan beserta laporan pelaksanaan disampaikan kepada unit yang menangani perencanaan pada Unit Eselon I dan pihak lain sesuai kebutuhan. Seluruh dokumen sumber, bukti pelaksanaan, hasil reviu, persetujuan, laporan, dan versi pemutakhiran diarsipkan secara tertib dalam media penyimpanan resmi dengan nama berkas dan struktur folder yang seragam.

Periode

Target Fisik

Realisasi Fisik

Target Keuangan

Realisasi Keuangan

Kendala/Tindak Lanjut

Status

Januari

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Februari

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Maret

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

April

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Mei

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Juni

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Juli

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Agustus

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

September

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Oktober

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

November

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

Desember

[%]

[%]

Rp [nilai]

Rp [nilai]

[Uraian]

[Sesuai/Perlu tindak lanjut]

BAB X

PENUTUP

Rencana Pelaksanaan Kegiatan ini disusun sebagai dasar dan acuan bagi seluruh pihak dalam melaksanakan [NAMA KEGIATAN] Tahun Anggaran [TAHUN]. Pelaksanaan kegiatan wajib memperhatikan ketepatan sasaran, mutu keluaran, jadwal, anggaran, kepatuhan, akuntabilitas, dan ketertiban administrasi. Apabila terdapat perubahan yang memengaruhi substansi kegiatan, Renlakgiat ini harus dimutakhirkan dan disahkan sesuai kewenangan.

[KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN]

Mengetahui/Menyetujui
[JABATAN PEJABAT BERWENANG]



[NAMA LENGKAP]
NIP. [NIP]

Penanggung Jawab Kegiatan
[JABATAN PENANGGUNG JAWAB]



[NAMA LENGKAP]
NIP. [NIP]

LAMPIRAN II

RINCIAN ANGGARAN DAN RENCANA PENARIKAN DANA

[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]

No.

Komponen/Subkomponen

Uraian Belanja

Kode Akun

Volume

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Dasar Harga/Standar Biaya

Keterangan

1

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

2

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

3

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

4

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

5

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

6

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

7

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

8

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

JUMLAH TOTAL

[TOTAL]

Petunjuk: isi sel bulan dengan nomor minggu (I, II, III, IV), tanda centang, atau arsiran untuk menunjukkan periode pelaksanaan. Tambahkan baris sesuai kebutuhan.

Mengetahui/Menyetujui
[JABATAN PEJABAT BERWENANG]


[NAMA]
NIP. [NIP]

Penanggung Jawab Kegiatan
[JABATAN]


[NAMA]
NIP. [NIP]

LAMPIRAN II

RINCIAN ANGGARAN DAN RENCANA PENARIKAN DANA

[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]

No.

Komponen/Subkomponen

Uraian Belanja

Kode Akun

Volume

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Dasar Harga/Standar Biaya

Keterangan

1

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

2

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

3

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

4

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

5

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

6

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

7

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

8

[Komponen]

[Uraian]

[Kode]

[Vol.]

[Sat.]

[Harga]

[Jumlah]

[SBM/HPS/Referensi]

[Pajak/keterangan]

JUMLAH TOTAL

[TOTAL]

RENCANA PENARIKAN DANA PER BULAN        

No.

Komponen/Akun

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jumlah

1

[Komponen/Akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

2

[Komponen/Akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

3

[Komponen/Akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

4

[Komponen/Akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

5

[Komponen/Akun]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

[Rp]

        LAMPIRAN III

MATRIKS RISIKO DAN RENCANA PENGENDALIAN

[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]

No.

Tahapan

Pernyataan Risiko

Penyebab

Dampak

Kemungkinan

Dampak Risiko

Level Risiko

Rencana Pengendalian

PIC

Target Waktu

1

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

2

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

3

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

4

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

5

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

6

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

7

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

8

[Tahapan]

[Risiko]

[Penyebab]

[Dampak]

[1–5]

[1–5]

[R/S/T/E]

[Pengendalian]

[Jabatan/Tim]

[Tanggal/Bulan]

Keterangan level risiko dapat disesuaikan dengan pedoman manajemen risiko yang berlaku pada instansi.

LAMPIRAN IV

DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN RENLAKGIAT

[NAMA KEGIATAN] TAHUN ANGGARAN [TAHUN]

No.

Unsur yang Diperiksa

Ada

Tidak Ada

Catatan/Hasil Verifikasi

1

Identitas dan anggaran sesuai DIPA/POK.

2

Latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dan dasar hukum lengkap.

3

Sasaran, keluaran, indikator, target, waktu, dan bukti verifikasi terukur.

4

Pembagian tugas dan penanggung jawab ditetapkan.

5

Tahapan, metode, lokasi, waktu, dan milestone jelas.

6

Jadwal konsisten dengan target dan penarikan dana.

7

Rincian anggaran sesuai RAB, akun, volume, standar biaya, dan pagu.

8

Rencana pengadaan/swakelola tersedia bila diperlukan.

9

Risiko dan pengendalian telah diidentifikasi.

10

Monitoring, evaluasi, pelaporan, penyampaian, dan arsip ditetapkan.

11

Renlakgiat telah direviu oleh perencanaan dan keuangan.

12

Renlakgiat  telah disetujui pejabat berwenang.

[KOTA], [TANGGAL BULAN TAHUN]

Diverifikasi oleh,
[UNIT PERENCANAAN/KEUANGAN]

[NAMA]
NIP. [NIP]

Disetujui oleh,
[PEJABAT BERWENANG]

[NAMA]
NIP. [NIP]