國立屏東科技大學動物疾病診斷中心診斷病理組 病理切片製作委託單 | ||||||
動物種別 | 組織名稱 | 病例/包埋盒編號 | 數量 | 染色方式 | ||
□HE染色□不染色□其他ˍˍˍˍˍˍ | ||||||
□HE染色□不染色□其他ˍˍˍˍˍˍ | ||||||
□HE染色□不染色□其他ˍˍˍˍˍˍ | ||||||
□HE染色□不染色□其他ˍˍˍˍˍˍ | ||||||
□HE染色□不染色□其他ˍˍˍˍˍˍ | ||||||
是否委託組織修整? | ||||||
若申請特殊化學染色，是否需加染陽性片(照價計費)：□ 是 □ 否 | ||||||
委託人簽章 連絡電話 / email | 委託單位主管簽章 | |||||
送件日期 | 取件日期 | |||||
*以上表格如不敷使用可自行延伸 | 110.04.09 更新 | |||||