ЗРАЗОК ЗАЯВИ ПРО ТИМЧАСОВУ ЗМІНУ МІСЦЯ ГОЛОСУВАННЯ ДЛЯ ПЕРЕСЕЛЕНЦІВ З ДОНЕЦЬКОЇ ТА ЛУГАНСКОЇ ОБЛАСТЕЙ:
____________________________________ ( найменування органу ведення Державного реєстру виборців) ____________________________________ ____________________________________ (прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові заявника) _____________________________ (виборча адреса заявника) |
З А Я В А
Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на ______________________
_________________________________________________________________________
(вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)
на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться
адреса: __________________________________________________________________,
(адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)
або на виборчу дільницю (дільницю для голосування)
_________________________________________________________________________
(номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи
_________________________________________________________________________
номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)
у зв’язку з ________________________________________________________________
(мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)
_____________________________________________________________________________
Мої ідентифікаційні персональні дані:
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Місце Народження |
До заяви додаю такі документи (копії документів):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
«____»_______________ 20___ року _____________________
(підпис)