……………………

                                                                                 (miejscowość, data)

……………………….

……………………….

……………………….

                         (dane pracownika)

                                                        …………………......................

                                                        …………………......................

                                                        …………………......................

                                                                  (dane pracodawcy)

WNIOSEK

W związku z urodzeniem dzieci

- …………………………………………………. (data urodzenia ………….…..…),

- …………………………………………………. (data urodzenia ………….…..…),

- …………………………………………………. (data urodzenia ………….…..…),

-………………………………………………….. (data urodzenia ………….…..…),

wnoszę o udzielenie mi podstawowej części urlopu macierzyńskiego w wymiarze ……..tyg., który zamierzam wykorzystać w pełnym wymiarze czasu pracy.

Na podstawie art. 179 Kodeksu pracy  wnoszę również o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie  macierzyńskim udzielonym na dziecko  ……………………..……..………………. (data urodzenia  ……………...…),  urlopu rodzicielskiego w wymiarze …… tyg.

W sumie wnoszę o urlop w wymiarze ………..tyg. (od………….........… do………......………).

Jednocześnie oświadczam, że z  urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka ……………………………… (PESEL ………………………….)

                                                                ……………………………………

                                                                        (podpis pracownika)

Załączniki:

1. Akt urodzenia dziecka
2. Zaświadczenie ze szpitala