Додаток 2
до Порядку
ЗАЯВА
особи, яка розмістила внутрішньо переміщених осіб, про отримання компенсації витрат
________________________________________________________________
(прізвище, власне імʼя, по батькові (за наявності)
стать ____________________; паспорт громадянина України _____________
(чоловіча/жіноча) (серія (за наявності),
________________________________________________________________;
номер, дата видачі)
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ________________________________________________________________;
(за наявності)
місце проживання (перебування): ___________________________________
__________________________________________________________________________________________,
(область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)
який (яка) є власником житлового приміщення або його представником, наймачем (орендарем) житла державної або комунальної власності, спадкоємцем приватного житлового фонду, в якому тимчасово проживають внутрішньо переміщені особи, за адресою: ___________________________
(адреса місцезнаходження
________________________________________________________________
об’єкта нерухомого майна (область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)
за _____________ 20 ___ року
(місяць)
Суму компенсації прошу визначити виходячи з проживання у житловому приміщенні таких фізичних осіб:
Поряд-ковий номер | Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) внутрі-шньо перемі-щеної особи | Стать (чоловіча/ жіноча) | Серія (за наявності), номер паспорта громадянина України, свідоцтва про народження та унікальний номер запису в Єдиному державному демографіч-ному реєстрі (за наявності) | Дата народ-ження (день, місяць, рік) | Реєстра-ційний номер облікової картки платника податків* | Зареєстро-ване/задек-лароване місце проживання (перебу-вання) внутрішньо переміщеної особи | Дата і номер довідки про взяття на облік внутрі-шньо перемі-щеної особи | Контак-тний номер телефо-ну внутрі-шньо перемі-щеної особи | Кіль-кість днів у відпові-дному місяці |
Номер банківського рахунка для перерахування суми компенсації (за стандартом IBAN) ________________________________________________
___________ (підпис) | _________________________ (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) | ____________________ (контактний номер телефону) | _______________ |
Своїм підписом підтверджую:
факт відсутності заборгованості за житлово-комунальні послуги, безоплатного проживання за зазначеною адресою внутрішньо переміщених осіб та правильність поданої ними інформації;
факт відсутності родинних зв’язків з внутрішньо переміщеними особами (внутрішньо переміщені особи не є моїми: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи).
У разі виникнення обставин, за яких мені може бути надана компенсація за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, я надаю свою згоду на передачу (за потреби) моїх персональних даних уряду іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.
_____________
* Крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті.
___________ (підпис) | _________________________ (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) | ____________________ (контактний номер телефону) | _______________ |
Я, уповноважений представник розміщених внутрішньо переміщених осіб, своїм підписом підтверджую:
факт відповідності внутрішньо переміщених осіб критеріям, визначеними Порядком компенсації витрат за тимчасове розміщення (перебування) внутрішньо переміщених осіб, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 19 березня 2022 р. № 333 (Офіційний вісник України, 2022 р., № 26, ст. 1410, № 39, ст. 2081, № 72, ст. 4353, № 99,
ст. 6191), — із змінами, внесеними постановою Кабінету Міністрів України від 31 грудня 2024 р. № 1544);
факт відсутності родинних зв’язків внутрішньо переміщених осіб з особою, яка нас розмістила (особа, яка нас розмістила, не є жодному з нас: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи);
факт достовірності наданих даних.
У разі виникнення обставин, за яких для надання компенсації за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, необхідно передати дані про внутрішньо переміщених осіб, зазначених в цій заяві, я надаю свою згоду на передачу (за потреби) наших персональних даних уряду іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.”.